【那些年我们犯的错】010低级错误险酿大事故

事件过程：  

     一个很低级的错误，但是险酿出一起大事故，不记得是哪一年了，事情经过就是装置精制系统取汽油样，操作工在取完样后忘记了关闭取样的球阀，等发现时现场已经是一片汽油，幸运的是后续没有引发大事故。

个人总结：

    事情的原因看上去很简单，就是操作工做事不认真，取样后未将阀门关闭，导致大量汽油跑漏，但是进行反思却也有着事情发生的必然性，纵观很多事故发生的原因，有大部分都是因为思想麻痹大意而引起的，而且很多事情还都是一些简单的事情，往往认为是不会出错的事情，但是偏偏就出了错，这是为什么呢？
我是这样认为的，就是因为是一些简单操作例如改个流程、取个样、开关个阀门等等，车间管理人员、班长都认为这是一件很简单的事情，操作工能做好，所以没有给予太多关注，而操作工同样觉得这是一件已经做过很多次的都没有出错的事情，所以才会在思想上放松了警惕，从而导致了一些例如：简单流程改错造成外送憋压，取样、排渣阀门未关造成大量油品泄漏，取样发生烫伤、误操作造成装置切料等事故发生。而且此类事故每年都还有发生的，要杜绝这种低级错误的出现，单靠一次或两次学习教育是解决不了问题的，只有车间管理人员常抓不懈的进行系统学习教育，才能降低此类事情发生的几率，尽可能的保证装置安全平稳运行。


说个题外笑话：
    记得有一次车间专门组织各班组学习此类事故，讲到一个案例是同一个人连续两天犯同样错误，导致装置连续两天切料，说到这有一些班员就忍不住笑了，海友们你们觉得好笑吗？
（本人文笔不好，写的不清楚的还请自行脑补，也可以加我好友私聊，觉得写的不行的还请将就看看）

                               
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(出处: 海川化工论坛)

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学习

目前，在安全事故原因分析统计中，人的不安全行为所导致的事故所占比例太大。

错误往往就发生在一些看似简单的地方，因为自以为简单，就容易忽略，反而出错。反复出错也反映出管理缺陷
欢迎朋友们积极参与分享和讨论！

分析统计，人的不安全行为所导致的事故所占比例太大。
所以操作必须仔细认真。

这样的低级错误很多啊

不精心操作，员工本身自己工作粗心大意就是安全隐患

最好有2个人一起操作，相互提醒，可以降低犯错几率

及时发现及时制止，才未造成事故，未发生但并等于就不会发生，找一些想同类事故，看看，那些员工还会笑嘛？

有些简单的失误说起来都会笑，只是这笑后若不引起警醒，那笑可能会变成泪甚至血

低级错误

最好有2个人一起操作，相互提醒，可以降低犯错几率

huagongjia 发表于 2017-5-12 08:10
最好有2个人一起操作，相互提醒，可以降低犯错几率

能够做到一人作业，一人监护当然好，但是这样的做法一般是在一些特殊的高风险作业上。所以才有楼主感叹的：低级错误险酿大事故
其实，这个时候最容易错误也是有原因的：1、本身难度低、风险度低；2、注意力分散；3、突发事件干扰等等