如何汲取事故教训

2024年1月27日，宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故报告公布。据官方通报，主要原因有以下几条：

1液化石油气配送企业违规向烧烤店配送有气相阀和液相阀的“双嘴瓶”，店员误将气相阀调压器接到液相阀上；

2使用发现异常后擅自拆卸安装调压器造成液化石油气泄漏，处置时又误将阀门反向开大，导致大量泄漏喷出，与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内明火发生爆炸进而起火；

3由于没有组织疏散、唯一楼梯通道被炸毁的隔墙严重堵塞、二楼临街窗户被封堵并被锚固焊接的钢制广告牌完全阻挡，严重影响人员逃生，导致伤亡扩大。短短几分钟时间，31条鲜活的生命就这样消逝在滚滚浓烟之中，许多家庭瞬间坠入痛苦的深渊，悲惨的伤亡数字让人目不忍视。

试问“亡羊补牢”式安全管理到底还要走多久？安全第一，预防为主、综合治理”怎样才能不成为形式主义？我们到底如何汲取事故教训，不把别人的“事故”当成故事听？目前，国内对待事故大多遵循的是“四不放过”原则，即事故原因未查清不放过、事故责任人员未处理不放过、事故制定的切实可行的整改措施未落实不放过、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过。前面三条是**部门、事故调查组应该做的工作，而这个周围群众则泛指我们所有的人员了。通过这次爆炸事故，我们究竟学习到了什么？

                               
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笔者尝试以体系管理的思维来分析这次爆炸事故在管理上存在的漏洞。

01风险辨识和评估

在发现调压器漏气后，烧烤店的人员一是没有进行动态风险的辨识和评估，厨房内依然使用明火，具备了点火源的条件；二是在液化气泄漏后，未辨识出在相对密闭的房间内会和空气形成爆炸极限，可能导致火灾爆炸，具备了可燃物的条件；火灾三要素全部具备，从而引发了此次爆炸亡人事故。

02隐患排查治理

烧烤店用气设施没有气化装置，按规定只能使用仅有气相阀的“单嘴瓶”，而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。此类“双嘴瓶”的液相阀、气相阀接口内径相同、外观极其相似，为避免接错，国家2017年出台的相关标准规定将液相阀更换为大口径的，以便与小口径的气相阀有所区别，但配送的涉事“双嘴瓶”液相阀并没有更换，本质安全无法保障。后面店员打扫卫生时，又误将液相阀当成气相阀，将调压器错接到液相阀上。店员闻到有液化气泄漏，发现是调压器损坏，这已经形成隐患，应该马上进行治理。首先立即停止厨房的一切活动，将漏气的液化气罐转移至通风、安全的场所。但烧烤店老板为了营业额，为了多挣钱，没有停止营业，只是告诉员工去购买减压阀。在隐患未治理前，也未采取临时的管控措施。这也引申出效益与安全的关系，到底哪个更重要？

03人员能力和意识

烧烤店老板、员工安全意识淡薄，自然没有学习过怎么进行风险辨识和隐患排查，但是液化气泄漏会导致中毒、火灾和爆炸等基本知识，应该是了解的。*****在安全生产重要讲话中提出“双重预防机制”，但这么多年了，到底风险如何辨识的，如何管控的，到底哪个层级，什么样的人员需要做这项工作，如何做这项工作？隐患排查治理，排查出来的隐患为什么不能及时治理，暂时治理不了的隐患到底该采取哪些管控措施，确保不出事故？这应该是所有人去认真思考，认真去做的。2023年安全月的主题是“人人讲安全，个个会应急”，扪心自问，尤其是各级领导、各级管理者，在已经过去的安全月里，你给员工讲了哪些安全知识，员工学到了哪些，掌握了哪些？编制或修订了哪些应急预案，你参加了几次应急演练，你和员工都会应急处置吗？应急演练发现问题了吗？问题解决了吗？验证了吗？千万不要将安全月活动沦为形式主义，开几个会、讲几句话、提几点要求，最后写一个总结，应该实实在在制定并落实安全月的方案，并且充分发挥领导引领力。

04应急管理

烧烤店已经发生了液化气泄漏（类似于我们输油气场站的油气泄漏），但未采取任何应急措施，包括停止使用明火，将泄漏的液化气瓶转移至空旷、通风的室外场所，疏散店内正在用餐的客人等。

05消防管理

一楼至二楼的楼梯窄，而且作为人员密集场所，只有一个疏散通道。将二楼的窗户全部封死。这样的餐饮场所，如何通过消防验收与检查的？这些最基本的消防管理问题，真的查不出来吗？

06监督检查

无论是行业或业务主管部门，还是安全监督管理部门，每年都会组织大量的各种检查，甚至给企业已经带来负担，但上述这些显而易见的问题却无人提出，监督检查到底查了什么？检查出的问题是否进行了整改？整改彻底了吗？有没有验证？监督检查没有有效性。执法检查是不是存在宽松软的问题？

                               
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综上所述，针对“6.21”银川烧烤店爆炸事故，我们至少应该在“双预防”机制建设、人员能力意识、应急管理、消防管理以及监督检查有效性等几个方面汲取事故教训，自查一下是否存在类似的隐患，制定和落实了风险管控措施，真正保障安全生产的平稳运行。

安全无小事，安全事关所有人的生命和财产。做安全管理工作，应该有思路，有想法，脚踏实地做一些有意义的工作，而不是停留在会议上、口头上、报告上。居安思危，警钟长鸣！

汲取事故教训，首先要深入调查事故原因，找出问题所在；然后要追究责任，对相关责任人严肃处理；再就是制定并落实整改措施，防止类似事故再次发生；最后，要对员工进行安全教育和应急培训，提高他们的安全意识和应急能力。同时，社会各界也要从中反思，安全管理不能只是形式主义，应当真正做到预防为主，综合治理。
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追根溯源，找出问题真正所在，再来落实整改。想要百分之百防住本来也不现实，为了0.01%的概率增加几百倍的投入，一般企业也负担不起。