一起化工事故调查报告带来的反思

一起化工事故的调查报告带来的反思

                               
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作者：王悦每一次发生事故都会让人感到心痛，因为事故意味着又有很多家庭失去了亲人，又有很多人失去了知交好友，在一起起事故面前，人类是如此脆弱和无助。3月26日，广西壮族自治区应急管理厅官网公布《北海液化天然气有限责任公司“11·2”较大着火事故调查报告》，报告显示，2020年11月2日，北海LNG公司发生着火事故，7人死亡，2人重伤，直接经济损失2029.30万元。>>事故调查报告全文：7死2伤！北海液化天然气有限责任公司“11·2”较大着火事故调查报告发布调查报告称：

                               
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事故直接原因

在实施二期工程项目过程中，隔离阀门开启，低压外输汇管中的LNG（液化天然气）从切割开的管口中喷出，LNG雾化气团与空气的混合气体遇可能的点火能量产生燃烧。

                               
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事故间接原因

阀门隔离方式不当、仪表工程师未按规定执行仪表联锁审批程序和操作程序、动火施工作业条件确认不充分、安全风险意识与管控不到位、“小业主大承包”的劳动生产组织模式使安全生产管理责任落实不到位、承包商管理不到位等。

                               
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调查报告提到

当天上午，仪表工程师赖晓林未执行仪表联锁工作票后续的审签、确认签字等一系列流程，在没有其他仪表工程师的监护情况下，进入工程师站，独自进行操作。

11时44分48秒，赖晓林操作SIS系统对0301-XV-2001阀门进行强制关闭操作，随即0301-XV-2001阀门开启，LNG开始喷射而出。11时45分00秒阀门全开。LNG喷射出后约10秒，TK-02储罐罐前平台起火。LNG发生喷射着火时TK-02储罐罐前平台有梁某等8人，罐顶有田某1人。

                               
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调查报告称

该起事故中，中石化中原石油局天然气技服中心、北海LNG公司、中石化十建、河南鸿誉、四川益同、中石化广州工程、青岛越洋存在违法违规和违章情况。其中，中石化中原石油局天然气技服中心违反仪表联锁保护系统管理规定，未按规定严格执行仪表联锁审批程序，仪表工程师赖晓林在联锁作业票还未完成审批、没有监护人的情况下，进行联锁强制作业。

                               
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报告还提到，事故信息报送存在问题

事故发生后，北海LNG公司在受伤人员尚未全部搜救出来、失联人员尚未找到的情况下，分别于11月2日15时32分、17时13分向国家管网集团上报“事故造成重伤3人、死亡6人”的信息。在事故救援初期阶段，指挥部没能及时掌握事故现场人员伤亡情况，15时27分的续报信息的人员伤亡数据采用的是送医救治人员数等。信息报送工作不严谨、不规范，造成信息倒流。

                               
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调查报告提及问责

中石化中原石油局天然气技服中心员工、北海LNG公司检维修中心仪表操作员赖晓林，涉嫌重大责任事故罪，被北海市人民检察院批准逮捕。对于在事故调查过程中发现的有关部门及其责任人员履职方面的问题线索及相关材料，已由自治区纪委监委事故责任追究组收集。对有关责任单位、责任人员的处理意见，由纪检监察机关提出。对相关的7家企业，建议由北海市应急管理局给予行政处罚。

某专业的化工HSE专家群专门就该起事故进行了探讨，看到了各位专家的发言，我学习到了很多，在此做一下分析总结：1

该起事故的发生没有有效的执行危险能量源的隔离，SIS系统中的ESD的紧急停车系统逻辑存在问题，盲板抽堵未起到作用。更为关键的是，不要过度相信“系统”，任何系统都有失效的可能性。可能的话采用物理性的连锁，进行LOTOTO(标定/锁定/测试）。要按照各级管理人员的权限和责任做好确认和审批。

2

没有有效的执行危险作业的审批程序，未在工作前进行工作前安全评估（JSA）。按照严格的危险作业审批手续，作业申请人，监督人应该严格落实作业前的安全评估，审批者应该到现场进行确认后才能批准执行。

3

该事故调查报告看似调查的非常细致，甚至几点几分都写的很清楚：11：20分靠近罐体一侧已经切割完毕，11：40分为什么又催促办理仪表联锁工作票？二是这个阀门应该是低液位切断阀，什么时间，怎么关的？不至于这么多人都没明白阀门关了又去催工程师再关阀。细节很多的疑问，但是没有重点，缺乏主线。让人看不懂。

这起事故是仪表工程师操作失误导致的。但是刨根问底，从组织上、系统上、程序上、管理上、技术上以及操作上存在怎样的系统性问题？是什么让仪表工程师作为了刽子手或者说是背锅者？我认为，国内事故调查报告的发布（及时性，公开性），存档（系统性，易获得性），实用性（系统性分析，对高频问题的深度分析，企业易获得使用）这几方面，都存在很大的改善空间。而这几方面对全社会吸取事故经验教训，避免同类事故再次发生十分重要。如果不从系统管理的层面进行改进，愧对已牺牲的国人同胞，他们以生命为代价警示我们和后人如何避免事故再次发生，而我们却仍旧容许系统管理上的漏洞继续存在。大家悲痛因事故而逝去的人，再面对因重蹈覆辙而逝去的人，岂是再一悲痛而能解？诺贝尔奖物理学家费曼说过：你能用小孩都能听懂的语言去解释某个事项原理，那才能说你是真懂了。扩大推广一下：事故调查报告要让外行老百姓都能看个明白，才是优秀的事故调查报告。以人为本的理念是安全管理的导向，但是在当前社会风险不断叠加而且生产力发展的不均衡，导致了很多的“不公平”。现阶段一味的强调安全体系和程序遵守、监管监控、以及降低事故率，会改变安全的含义。它会使安全管理在机构内变成一种官僚化的对上负责，而不是作为保障那些从事实际操作的一线工作人员的安全的职业上的责任。

我国当前的生产安全事故的处置严格遵守“四不放过”的原则，其中对于事故的问责占据了主导的地位。如果整个系统都在呼吁让运行者提高效率，那么遇到偶然的失效怎么就变了，并且一下子就要求大家彻底的改变。一旦失效就觉醒然后就是问责，这是世上最不合理的事情。

因此，我建议问责遵循这样的规则

◆问责是对的；

◆但是你必须能够证明员工拥有的权利能够达到你要求他们承担的职责；

◆如果做不到这一点，你发起的问责就是无益的，你需要进行自我反省。

我们追求一种公正的文化，正如国际民航组织（ICAO）的第四版《安全管理手册》已经非常明确地指出：文化的特征是一个社会、团体或组织共享的信念、价值观、偏见以及由此产生的行为。理解文化的组成要件，以及它们之间的相互作用，对安全管理极其重要。让我们自己先做一个测试，询问自己以下这些问题，了解你和你的组织离恢复性公正文化还有多远：
◆你的公正文化流程是否解决了伤害、需求和原因？
◆是否以受害者为导向（包括第一受害者和第二受害者）？◆鼓励从业者承认他们对（潜在）伤害所造成的组成作用，而且也被视为可能的第二受害者？◆所有利益相关者是否都参与其中？◆是否基于对话、参与和协作式决策？◆是否首先识别并处理了导致事件发生的更深层次的系统性问题？◆是否尊重各方？

总结的非常有道理。刽子手或背锅者形容的太到位了！ 不出事儿，大家都相安无事；出了事儿，谁是动作者谁就是背锅的。所以尽职免责非常重要！

看了不少调查报告，很多都是出事后查出来的问题。。。。。

https://mp.weixin.qq.com/s/-GJphT6IZo6GZncpU3cQFw

总结的非常到位，每一起事故的发生都有相同或相似的原因，只有人员意识提升了，设备本质安全到位了，事故概率会**降低

值得一看的文章

很深刻，受教了

总结分析的深刻，学习