【案例学习】某采油厂承包商硫化氢中毒事故 2人死亡

摘自《班组安全》2018年2月刊。

2017年9月14日17时左右，某采油厂承包商作业人员进入油区集油管线阀池内进行加装盲板作业，发生硫化氢中毒事故，造成2人死亡。

一、事故经过

2017年9月12日上午，某采油厂签发联合站分线计量间改造工程派工单，采油厂工艺所指导员武某、联合站副站长郑某与承包商技术员尚某现场进行了设计技术交底和工作量确认。9月13日，该采油厂完成施工方案审批。

9月14日7时左右，承包商队长满某、副队长张某、力工宋某等12人进入联合站，进行联合站蒸汽伴热管线施工和掺水罐出口管线更换施工的收尾工作，同时进行联合站分线计量间改造施工准备。

9时5分，视频监控显示，副队长张某、力工宋某两人出联合站，驾车离开。

16时10分左右，承包商班长孙某因用车联系副队长张某，发现联系不到，随后和队长满某外出寻找。

17时左右，孙某等人在油区集油管线某阀池内发现张某、宋某。两人经抢救无效死亡。

                               
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图1  阀池内现场情况及人员位置图           图2  从阀池内取出的螺栓和盲板、扁铁

二、原因分析

1、直接原因

2名承包商作业人员违章进入阀池内进行集油管线加装盲板作业，拆开管线法兰螺栓后，管线内残存水及硫化氢泄漏至阀池的密闭空间，两人吸入硫化氢，中毒晕倒，长时间未脱离硫化氢气体环境，抢救无效死亡。

2、间接原因

（1）项目管理存在漏洞。该采油厂工程施工方案不完善，审批不严，未发现集油管线排液措施不合理、安全措施不明确等问题。施工派工单缺少现场施工确认和审批，派工单中现场施工确认栏中工艺所、采油队（站）未签字，审批栏中生产科、采油厂负责人未签字。

（2）未执行作业票证管理制度。承包商进入阀池进行盲板抽堵作业，涉及受限空间作业、盲板抽堵作业，均未办理作业许可证，未进行JSA分析，也未佩戴便携式气体检测仪，违反其公司作业许可管理规定、进入受限空间作业安全管理规定、盲板抽堵作业安全管理规定等。

（3）属地管理责任不落实。一是作业安全条件不落实，采油厂未将管线内残液排净并进行蒸汽吹扫（或氮气置换），未制定风险防控措施；二是安全监管职责不落实，对承包商已开始改造施工作业的情况不了解，对承包商员工进入阀池加盲板作业情况不清楚，未检查并制止承包商人员违章作业行为；三是阀池安全管理存在漏洞，未对阀池是否上锁做出明确规定，事故阀池未设置安全警示标识、未上锁。

（4）承包商管理存在漏洞。一是承包商作业现场监护制度不落实，承包商进行改造施工时，作业现场无监督人员；二是未进行安全交底和风险告知；三是承包商培训教育不到位，未对宋某等进行安全教育培训；四是门禁管理粗放，采油厂对承包商员工出入联合站情况不掌握，承包商员工均未办理进厂证，进厂作业仅由施工队长1人在门卫进行登记，其余人员均未作登记。

（5）风险识别不到位。作业前未进行风险辨识，未识别出集油管线中含硫残液反应生成硫化氢或油井内硫化氢窜入集油管线的风险。

三、事故教训

（1）加强作业许可管理。严格执行直接作业审批确认程序，落实承包商作业“双监护”要求。同时将非常规作业纳入直接作业管理，严格执行直接作业各项安全要求。加强对作业现场的督查，对直接作业环节存在的问题，从重处罚或者责令其停工。

（2）严格工程项目管理。严格施工作业设计、方案编制审核把关，各专业部门要按照“谁主管，谁负责”的原则，落实所有施工作业设计、方案的审批工作，必要时委托专业院所提供技术支持，对各单位设计、方案进行指导和把关。

（3）落实属地安全主体责任。依据属地安全主体责任，重新梳理岗位安全职责，进一步落实岗位安全主体责任，严格责任履行考核。

（4）开展专项安全检查。对受限空间、施工作业现场进行风险评估和隐患排查，治理解决存在的隐患，坚决杜绝生产安全事故发生。

（5）开展管线风险识别排查工作。各单位对所有管线进行风险识别，检测是否含有硫化氢，排查存在隐患，研究制定防控和治理措施。

（6）加强承包商管理。组织开展承包商资质专项安全检查，坚决清除安全绩效差、安全水平低的承包商。组织开展安全再教育、再培训，切实提升全员安全意识。将承包商安全业绩、安全设施与人员配置作为招标评分的重要内容，提升中标承包商单位人员素质。

安全无小事，事故猛于虎

学习学习。

把事故的直接原因归因于人员的违章，好像如果人员不违章事故就不会发生一样。一直抱有这样的理念，类似的悲剧还会重复的上演。