案例分析|湖北“8·31”压力容器事故

1.  事故简要经过描述
2020年8月31日上午7点，某科技（湖北）有限公司脱蜡车间电热一体脱蜡釜操作人员赵某华和辅助工陈某银准时到岗开始工作。赵某华关闭釜门、打开电热一体脱蜡釜开关给后胆加热升温。7点03分，赵某华通过公司微信群反映电热一体脱蜡釜不工作，要求设备维修员向某检修。向某现场检查发现电热一体脱蜡釜高水位报警指示灯亮、水位偏高，通过排水排污处理消除故障，并提示赵某华如果电热一体脱蜡釜再出现高水位报警可自行再排水。大约8点，企业生产主管李某山到现场查看设备的维修使用情况时，电热一体脱蜡釜已经正常工作。按照工作程序，赵某华在后胆加热升温一个多小时达到设定的160 °C后打开通气阀门给前胆加热。在等待前胆加热升温的过程中，赵某华、陈某银违反规定在釜门正对面约6 m处清理前期工作中产生的废品。9点15分，未完全关闭到位的釜门突然冲脱飞出撞倒赵某华和陈某银，造成陈某银死亡，赵某华受伤。

2.  事故直接原因
一是电热一体脱蜡釜操作人员赵某华在关闭釜门时，未将釜门完全关闭到位（釜门整体卡箍齿和釜门齿周向啮合长度现场测量为110 mm，事故发生时的实际啮合长度现场测量为10 mm，周向啮合度仅有9.1%）；二是电热一体脱蜡釜快开门安全联锁装置中的“水平销（机械限位柱）”的连接螺栓齐根断掉失修已久，造成“当快开门达到预定关闭部位，方能升压运行”的安全联锁功能失效。其结果，在电热一体脱蜡釜的快开门安全联锁装置不能有效控制前胆进气的条件下，随着前胆压力不断增大，釜门整体卡箍齿和釜门齿的实际啮合部分无法承受正常工作压力，导致釜门冲脱飞出，撞倒正在釜门正对面约6 m处违规清理废品的电热一体脱蜡釜操作人员赵某华和辅助工陈某银，造成一死一伤。

3.  事故间接原因
事故相关单位原因：
1）某科技（湖北）有限公司。企业安全生产意识薄弱，安全管理能力明显不足，对特种设备的概念及相关法规缺乏必要的认识，使用管理不规范、不严格。一是电热一体脱蜡釜未依法向公安县负责特种设备安全监督管理的部门办理特种设备使用登记，非法使用无证的特种设备；二是电热一体脱蜡釜操作人员未取得压力容器作业人员证,存在无证操作严重问题；三是电热一体脱蜡釜操作规程不规范；四是无电热一体脱蜡釜日常检查和维护保养记录；五是设备维修人员向某发现电热一体脱蜡釜釜门安全联锁装置上的“水平销（机械限位柱）”存在问题，既不及时处理，也未报告；六是电热一体脱蜡釜操作人员赵某华、辅助工陈某银违反明确警示在釜门对面违规作业。这是造成事故的主要原因之—。
2）某封头容器制造有限公司。企业电热蒸汽脱蜡釜制造质量计划无快开门安全联锁装置的制造、安装及调试等内容，无安全联锁装置中“水平销（机械限位柱）”上连接螺栓的质量评价资料，产品质量证明书无快开门安全联锁装置性能测试记录，企业未对快开门安全联锁装置制造质量实施有效控制。作为取得法定资质的压力容器制造企业，未按照《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21—2016）要求向电热蒸汽脱蜡釜定制企业某自动化设备有限公司提供安装及使用维护保养说明书，未将产品铭牌固定在设备明显部位, 给规范安装、安全使用该电热蒸汽脱蜡釜造成障碍。这是造成事故的主要原因之一。
3）某自动化有限公司。企业特种设备政策法规认识缺乏，借用其他公司车间加工，生产条件简陋、管理薄弱。在定制、加工总装、销售电热一体脱蜡釜时，故意隐瞒产品属于特种设备的重要信息，未按照《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21—2016）要求将某封头容器制造有限公司交付的规范产品铭牌固定在设备的显著位置，未向用户提供特种设备使用政策法规指导和技术保障文件，严重影响用户依法使用特种设备；企业无固定式压力容器安装许可资质，在未依法向公安县负责特种设备安全监督管理的部门办理安装开工告知的情况下，非法安装电热一体脱蜡釜，有意逃避安全监察，导致安全监察部门依法监察困难、出现盲点。这是造成事故的主要原因之一。

属地**管理原因：
公安县某镇**落实地方党政领导干部安全生产责任制过程中存在薄弱环节，一是在组织、聘请第三方安评机构某科技有限公司对该科技（湖北）有限公司开展安全检查时，忽视了该机构存在的特种设备使用安全政策法规、专业知识能力不足的问题；二是对第三方安评机构某科技有限公司检查发现的该科技（湖北）有限公司存在的特种设备安全管理问题未向县市场监督管理部门通报，安全生产问题未向公安县科学技术和经济信息化局进行通报，后续整改工作督促不及时；三是镇安办、应急管理站人员配备不足，已配备人员新手多，岗位培训教育不够。

职能部门监管原因：
1）公安县市场监督管理局未能及时掌握该科技（湖北）有限公司在用特种设备情况，特种设备专业监察工作出现盲点。
2）公安县科学技术和经济信息化局落实“管行业必须管安全”不够到位，未督促、指导该科技（湖北）有限公司落实安全风险分析管控和安全隐患排查治理。

侥幸心理！

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