增压机平衡气回路切换误操作事故

事故经过

2008年12月7日凌晨，空分增压机试车完毕，8：20分空分工段接调度通知停运271空压机组，机组主操开始降低机组负荷做停机准备。8：40分增压机末级压力降至4.0MPa，中控主操通知现场人员停运冷冻水泵P-9102。8：45分增压机末级压力降至3.2MPa，代理班长通知操作工切换增压机平衡气回路，因操作工在水冷塔处尚有工作未完成，故让他人先行处理。操作工到达工作地点后未与中控联系直接操作。在平衡气回路阀未完全打开的情况下，将放空阀关闭。导致增压机主推力轴承TIA9055/TIA9056温度迅速升高，8：48分中控机组主操发现增压机主推力轴承TI9055/TI9056温度从76℃升至112℃，位移ZISA9005/ ZISA9006从－0.37㎜至－0.56㎜立即对机组进行了紧急停车处理。

事故原因分析

1.空分现场操作工指派未取得上岗证员工，在无人熟练人员监护和指导的情况下，操作平衡气回路的切换工作，致使增压机主推力轴承温度迅速上涨，是本次事故的直接原因；

2.在学习期间尚未取得上岗证的员工，在无熟练人员的监护指导下进行增压机平衡器回路的切换操作，操作经验不足，反事故能力差也是本次事故的直接原因；

3．代理班长对现场下达操作指令不明确，交底不清楚，是此次事故的间接原因；

4．气化车间空分工段技术员，对员工安全技能培训教育不够， 是此次事故的间接原因。

防范措施：

1、在今后的生产操作中，对于影响到装置安全运行的重要操作，班长、主操必须严格按照规程、程序进行操作；

2、加强对班组及班长的培训、管理，特别强调中控人员与现场操作人员的沟通、反馈的重要性，强调班长所要履行的职责及发作用；

3、严格执行厂规章制度，严禁未取得作业证人员独立上岗操作；

4、对班组人员进行有针对性的培训，尤其是对操作所要涉及的相关影响要有预判性；对出现事故的应急操作进行详细的学习、讨论，并且组织进行模拟演练；加强现场的模拟操作培训，增强员工的实际操作技能；

5．增压机推力轴承温度TI9055/TI9056/TI9057(由于轴承温度高，改为120℃)三选二连锁值恢复到原设计的115℃。

青年员工要加强学习，单位管理也存在问题。