【海川安全大家谈】A038-“奶酪原理”的应用不只是安全管理

安全管理中有一个重要的瑞士奶酪模型，大体意思是说有几片奶酪叠放在一起，每一片奶酪上都有几个穿透的孔，只有当每片奶酪上的孔正好重叠在一起时，光线才能从第一片奶酪穿透到最后一片。

将奶酪片上的每一个孔比喻为安全隐患，每一片奶酪则就是我们各环节的安全管控。当所有管控环节的漏洞重合在一起时，洞穿了所有的安全保护层，也就是所有的管控环节都失效了，事故的发生就成为了必然。

奶酪模型的四个主要部分包括：

1. 人为错误：人为错误是事故链中最常发生的部分，也是最容易控制和改善的部分。这包括员工的不专注、疲劳、个人偏好和行为不当等因素。

2. 管理系统：管理系统包括组织的政策、流程和程序，以及对员工的培训和监督。管理系统可以通过改进流程、提供更好的培训和监督来减少人为错误。

3. 物理环境：物理环境包括设备、工具、工作场所布局等因素。合理的物理环境设计可以减少事故的发生，例如通过合理摆放设备、改进设备的可用性和可靠性。

4. 外部环境：外部环境包括政z、经济、社会等因素，这些因素可能对安全管理产生影响。管理者需要关注和适应外部环境的变化，以防止事故的发生。

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   要尽可能地减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产中，隐患、违章“四不放过”，“严格查对”的制度落实绝不能走过场，执行过程中不能有任何松懈和侥幸的心理。


   善于发现安全隐患并有效堵塞疏漏，加强岗位风险提示和关键环节风险控制。


   不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而是要不折不扣地对其进行把关，坚持从零做起。

奶酪理论带给我们3大启示：

一是隐患一旦出现，如果不及时封堵，最终就一定会发生事故；

二是各环节监管人员不能假定其他监管环节的人已做了自己应该做的事，而是要把好自己的关口；

三是要想保证结果100%受控，首先做到过程的100%达标。所以，管理的目标就是发现并封堵每一片奶酪上的孔洞。

在实际工作中，封堵“奶酪孔洞”的有效工具就是“清单”。在任何作业前，将执行中可能出现的问题孔洞，进行逐一罗列，形成问题清单并制定针对性的封堵措施，执行过程中对照每一条封堵措施进行逐项落实确认，直至问题确认消除。

生产经营单位建立健全双重预防机制,真正做到把安全风险管控挺在隐患前面,把隐患排查治理挺在事故前面，层层把关设防，按照五落实要求实施隐患闭环整改，避免事故的发生。

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(出处: 海川化工论坛网)

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么_G0cLd 发表于 2023-12-20 10:24

【海川安全大家谈】A039-“浴盆曲线”在安全管理怎么用？？？
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(出处: 海川化工论坛网)