调查报告丨吉林长春 “11.30”瞒报1人死亡事故

调查报告丨吉林长春 “11.30”瞒报1人死亡事故

2017年11月30日17时许，吉林省伟铭建设集团有限公司在机场二期扩建工程T2航站楼S区施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，企业未按法律法规规定报告事故情况，涉嫌瞒报生产安全责任事故。因该起事故涉嫌瞒报，吉林省安监局领导要求我局提级严查。

一、工程项目、相关单位及有关情况

（一）项目概况

工程名称：长春龙嘉国际机场二期扩建工程T2航站楼消防工程。

工程地点：长春龙嘉国际机场内。

工程立项批准文号：吉发改交运（2013）1005号文件。

工程内容：长春龙嘉国际机场T2航站楼消防工程。

工程承包范围：T2航站楼防火门、防火窗、防火卷帘门；消防水工程；火灾自动报警及联动系统工程；防火门监控系统；空气采样探测器系统；消防防排烟系统、事故通风系统、事故后通风系统等。

（二）相关单位情况

         该项目建设单位是吉林省民航机场集团公司，监理单位是吉林建院工程建设监理咨询有限公司，施工单位是吉林省伟铭建设集团有限公司，劳务分包单位是吉林省双武劳务有限公司。

1.建设单位

吉林省民航机场集团公司。统一社会信用代码：xxx。公司类型：全民所有制；住所：长春龙嘉国际机场、机场路3500号；法定代表人：钱礼钦；经营期限：长期；经营范围：国际航线或者**、澳门、台湾地区航线的航空客运代理业务，机场货物包装，室内外装璜装修，机械设备安装、维修及技术咨询服务等。

2.监理单位

吉林建院工程建设监理咨询有限公司。统一社会信用代码：xxx。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：长春市朝阳区红旗街1129号；法定代表人：谷秀惠；营业期限：2008年12月22日至2023年12月21日；经营范围：工程建设监理；...

3.施工单位

吉林省伟铭建设集团有限公司。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：南关区平泉路12号3幢1单元1212室；法定代表人：夏春辉；营业期限：2009年7月21日至2019年7月21日；营业范围：消防安全工程....

4.劳务分包单位

吉林省双武劳务有限公司。统一社会信用代码：xxx。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：吉林省长春市宽城区西广小区4号楼666室；法定代表人：徐双庆；营业期限：长期；经营范围：建筑施工劳务、建筑安装。资质类别及等级：施工劳务不分等级。

（三）合同情况

         吉林省民航机场集团公司，于2016年1月7日与吉林建院工程建设监理咨询有限公司签订了监理合同，于2016年7月21日与吉林省伟铭建设集团有限公司签订了施工合同和安全生产协议；吉林省伟铭建设集团有限公司，于2017年1月20日与吉林省双武劳务有限公司签订了劳务分包合同和劳务分包安全协议。

（四）外部监管情况

         该企业“四一一”公示板显示，属地监管是空港开发区兴港街道办事处，行业监管是空港开发区住建委质量安全监督站。事故调查组通过对当事人询问取证、查阅有关文件规定和调阅现场检查记录、核查落实上级关于安全生产大检查等相关文件情况，认定行业和属地管理部门的有关工作人员履行了监管职责，不存在失职、渎职的行为。

（五）事故瞒报情况

         依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定：“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民**安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民**安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”

         吉林省伟铭建设集团有限公司作为法定事故报告单位，未按规定上报事故情况。省安监局接到群众举报后，会同市安监局执法检查处于2018年1月9日到该项目工地核查事故情况，该公司安全员、技术负责人等管理人员仍否认事故存在。事故调查组成立后，该公司法定代表人夏春辉能够配合事故调查，还原瞒报事故真相，称：“该项目为省**重点工程，担心公开事故会对甲方带来不良影响，更怕因此而影响公司信誉，所以采取全力抢救伤者（后经抢救无效死亡）、积极做好死者善后赔偿等方法私下处理”。并授意该项目负责人陈永生：“安抚好死者家属，抓紧处理善后工作，及早把事故处理完”。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

         2017年11月30日，吉林省伟铭建设集团有限公司消防水班班长吴志慧安排大工李宝成（死者）带力工刘文焕去T2航站楼S区14号机房进行安装喷淋支管和喷淋头作业。到达施工现场后，李宝成和刘文焕先用门式脚手架搭建了约5.7米高的作业平台，而后，两人在未正确使用安全带的情况下先后通过作业平台攀登到高于平台顶面约1.0米的通风筒（长向其他房间延伸，宽约2.0米，顶面平整）上进行安装作业。约17时许，两人在通风筒上完成当天工作后准备下班，李宝成让刘文焕先收拾一下安装工具，他准备通过作业平台先行下到地面，当李宝成从通风筒下往作业平台过程中不慎坠落至地面受伤，后经抢救无效死亡。

（二）事故救援及善后处置情况

         事故发生后，现场工人刘文焕立即向吴志慧进行电话报告，吴志慧接到电话后，边从距14号机房约200米的库房往事故现场跑，边拨通了机场120急救电话，同时向劳务负责人孙景辉进行了电话报告。约17时15分，机场120赶到事故现场，随车医护人员在工人配合下，将李宝成抬上救护车。约17时40分，李宝成被送到吉大一院二部抢救，此时吉林省伟铭建设集团有限公司副总经理李晓洋、项目负责人陈永生、现场劳务负责人孙景辉、技术负责人谷春刚、安全员徐祥明等管理人员已先行赶到医院等待配合救治，同时打电话通知了李宝成家属。约23时，李宝成经抢救无效死亡。为稳定死者家属情绪，尽量降低事故影响，孙景辉受陈永生委托与死者家属先后两次商谈赔偿有关事宜，最终以92万元（不含抢救费、丧葬费及其他相关费用）达成一致赔偿意见。死者家属得到92万元赔偿款后，李宝成遗体于2017年12月4日8时在长春市朝阳沟殡仪馆火化。

三、事故伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡情况

         事故造成1人死亡。

         死者李宝成，男，吉林省伟铭建设集团有限公司T2航站楼消防工程项目工地工人。1971年1月12日出生；已婚；辽宁省xxx人；身份证号为xxx。

（二）直接经济损失

事故直接经济损失：约300万元人民币。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

         吉林省伟铭建设集团有限公司T2航站楼消防工程项目工地工人李宝成，违反JGJ128-2010《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》和JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》，在未采取安全防护措施的情况下，进行冒险作业，致其高坠身亡。

2.间接原因

（1）吉林省伟铭建设集团有限公司未严格落实企业主体责任，安全生产教育和培训不到位，侧重形式而不重视实际效果，致使工人安全意识淡薄；生产安全隐患排查治理工作流于形式，对监理单位《隐患整改（停工）通知单》中明确提出的坠落隐患，虽采取一定措施，但并未彻底消除，致使工人安全带未有效固定的违规冒险行为一直没有杜绝；安全生产管理不规范，虽然建立了各项规章制度，但未得到严格有效落实。

（2）吉林建院工程建设监理咨询有限公司所属监理人员未严格履行监理职责，对施工现场的监理不够严格、规范，发现事故隐患后虽然给施工单位下达了《隐患整改（停工）通知单》，但对提出的隐患问题并未严格督促整改，致使类似违规作业行为没有根本清除。

（3）吉林省双武劳务有限公司违规出借劳务资质，未实际负责T2航站楼消防工程劳务派遣工作，客观造成对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训工作缺失。

（二）事故性质

         经调查组认定，此事故性质为瞒报生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，事故等级为一般事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1.李宝成，吉林省伟铭建设集团有限公司T2航站楼消防工程项目工地工人。安全意识淡薄，在安全带未有效固定、搭建的作业平台未设置防护栏杆的情况下，违规冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于事故中已死亡，免于责任追究。

2.夏春辉，吉林省伟铭建设集团有限公司法定代表人。未依法组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，相关教育和培训工作流于形式；督促、检查本单位安全生产工作不到位，自项目开工至事故发生未到施工现场进行过安全检查；未及时、如实报告生产安全事故，造成事故瞒报。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）、（七）项和第八十条第二款的规定。对事故发生及事故瞒报负主要领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条及《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第（二）项的规定，给予罚款的行政处罚。

3.吕继利，吉林省伟铭建设集团有限公司T2航站楼消防工程项目经理。虽然其在工程施工组织设计和建筑施工合同中被确定为项目经理，但在该项目施工过程中未参与实际组织管理工作，没有实际履行项目经理职责。建议由长春市建设行政管理部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定作出处理。

4.陈永生，吉林省伟铭建设集团有限公司T2航站楼消防工程项目负责人。没有依法认真履行安全生产管理责任，未认真组织落实安全生产责任制度和安全教育培训制度；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现工人违章冒险作业行为。对事故发生负主要管理责任。建议由长春市建设行政管理部门依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十二条的规定作出处理。

5.徐祥明，吉林省伟铭建设集团有限公司T2航站楼消防工程项目专职安全员。安全生产教育和培训工作侧重形式而不注重实际效果，致使工人安全意识淡薄；检查本单位的安全生产工作不到位，未及时排查发现生产安全事故隐患；履行安全生产监管职责不严格，对工人早晚时段（8时前，17时后）的施工作业行为失管失查。建议由长春市建设行政管理部门依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十二条的规定作出处理。

6.毕笑冲，吉林建院工程建设监理咨询有限公司T2航站楼消防工程项目安全监理工程师。对事故现场工人的施工活动和安全生产状况未进行有效的跟踪监督；针对工人违规在无安全防护的通风筒上进行作业的行为虽然下达了整改通知单，但对整改情况未进行有效的跟踪复查，工人类似冒险行为并未彻底消除。建议由长春市建设行政管理部门依法依规处理。

（二）对责任单位的处理建议

1.吉林省伟铭建设集团有限公司。企业安全生产主体责任落实不到位，部分安全生产管理人员未严格依法履职，安全生产责任制没有得到有效落实；未依法对工人进行安全生产教育和培训，致使工人安全意识淡薄；未有效开展隐患排查治理工作，对本公司安全管理存在的隐患问题没有及时督促整改；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，部分工人不正确使用安全带进行违规冒险作业等事故隐患没有彻底消除。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十三条第一款、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条之规定，对事故发生负有主要责任，且存在瞒报事故情节。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项及《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第二款的规定，对吉林省伟铭建设集团有限公司给予罚款的行政处罚。

该单位在事故发生后，隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向安全生产监督管理部门和有关部门报告。对事故瞒报负有主要责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第

（一）项的规定，对吉林省伟铭建设集团有限公司给予罚款的行政处罚。

另外，依据国家安全监管总局《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条的规定，将吉林省伟铭建设集团有限公司纳入联合惩戒对象。

2.吉林建院工程建设监理咨询有限公司。所属监理人员对施工单位存在的高处作业隐患整改情况未进行全面复核。建议由建设行政管理部门依据有关规定作出处理。

3.吉林省双武劳务有限公司。违规出借劳务资质。建议由建设行政管理部门依据《建设工程质量管理条例》和《建筑业企业资质管理规定》，责令限期改正，并给予罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）吉林省伟铭建设集团有限公司。要充分认识到建筑行业的高风险性和瞒报生产安全事故带来的恶劣影响及沉痛代价，深刻吸取事故教训，扎实开展隐患排查治理工作；严格落实安全生产责任制，认真督促各级安全管理人员依法履行岗位职责；完善各项规章制度和安全操作规程，并督促所属从业人员严格执行；对监理单位提出的隐患问题要认真彻底整改，绝不能敷衍了事、心存侥幸；扎实有效开展对工人的安全生产教育和培训工作，如实告知作业场所危险有害因素，提高工人安全意识，保证生产安全。

（二）吉林建院工程建设监理咨询有限公司。要严格要求监理人员认真履行监理职责，要督促企业在施工过程中加强过程管理和监督检查，监督作业队伍严格按照法律法规标准、图纸和施工方案施工；督促施工单位加强安全隐患排查和整改治理力度，及时发现并彻底消除事故隐患；坚决依法履职，避免施工单位盲目施工造成事故，确保施工安全。

（三）吉林省双武劳务有限公司。要认真吸取教训，严格依法经营，坚决杜绝以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。

（四）吉林省民航机场集团公司。要始终将安全生产工作摆在首位，对发包项目工地接连发生生产安全责任事故的现象进行深刻反思，加强对各施工单位的统一协调和管理，督促各施工单位严格按法律法规规定的强制性标准依法依规开展施工作业活动，避免再次发生亡人事故。

（五）行业管理部门和属地**。虽然按相关规定和年度检查计划，履行了相应的监管职责。但就此次事故的发生及瞒报性质来看，安全生产监管工作还存在盲区，企业的安全生产主体责任落实还不到位。建议行业和属地要加强对企业安全生产工作的宣传和指导，加大生产安全检查工作的频次和力度，突出精细化、规范化管理，严格督促企业依法依规从事生产经营活动，避免瞒报事故再次发生。

这种施工事故没有建设单位什么责任的吗？如果有在什么情况下会有？

违章指挥等于杀人，违章作业等于自杀！

事故猛于虎，很多事故的是由于人为因素造成的，大家要引以为戒。