你能识别出变更吗？| 警示灯

2014年，离美国海岸约1英里的大西洋里，一艘客轮发生了火情。一位船员在机舱内巡检时发现，4台推进发动机中1台的上方位置，有一小股喷出的燃油在燃烧。他随即撤离了这个区域并通知了驾驶舱。他们采取了正确的应急措施，使用了船上固定的消防灭火系统（二氧化碳），很快扑灭了火，船上174名人员无一受伤。

这艘轮船装备有4台柴油推进发动机（图1）。燃油是通过一根带螺纹的可变长度连接器送到每个汽缸的（图2），每台发动机上有4个连接器。当连接器的螺纹端旋进汽缸接口时，这种可延长连接器设计为安装提供了方便。这艘轮船的4台发动机中有3台已经更换成了橡胶软管和带螺纹的软管接头（图3）。正是这些软管之中的一根出了故障，燃油直接喷到了发动机排气口上，而炙热的排气口可能就是点火源。

你能做什么？

★ 尽管这次事故发生在客轮上，但如果不遵循良好健全的变更管理程序，类似的事故也可能在流程工厂里发生。变更管理中最重要的一步就是要识别变更。如果你识别不出变更的话，那么变更管理流程根本就不会被启动！

★ 总是要使用正确的备品备件来维修设备。

★ 要清楚你工厂的变更管理（MOC）程序，以及在执行这些程序时你的职责。

★ 要知道如何识别在程序、设备、安装、仪表、控制、工业控制计算机软件、材料和安全系统方面的变更。

★ 作为工厂MOC程序的一部分，如果你的工厂涉及到对变更申请进行审核，要在评估时确信自己理解了原始设计基础。

★ 如果不确定某些事情是否属于变更，请向他人寻求帮助，或者为安全起见，启动MOC流程。

★ 如果看到工厂里某些事情出现了变化，要询问这些改变是否遵循了MOC程序。

识别不出变更，就无法管控变更！

学习了

安全生产、人人有责

有一个完美的变更流程和良好的变更执行力是不够的，还需要风较强的风险识别能力。

wangxinhua77020 发表于 2017-5-10 21:24
有一个完美的变更流程和良好的变更执行力是不够的，还需要风较强的风险识别能力。

变更管理的实质就是辨识因为变更产生的新的风险，然后进行评价，制定并落实新的措施

警示灯系列真的非常好

这是明灯上的事故案例啊.

我们对每期明灯都会在员工安全会议时讨论。