【海川仪控事故案例】北海 LNG 公司“11·2”着火事故，管道不隔离，工程师盲目联锁

2020 年 11 月 2 日 11 时 45 分许，位于广西壮族自治区北海市 铁山港（临海）工业区的中石化北海液化天然气有限责任公司 （2020 年 10 月 1 日，由国家石油天然气管网集团有限公司接管运营，《营业执照》尚未完成变更手续，以下简称北海 LNG 公司。）在实施二期工程项目贫富液同时装车工程施工时发生着火事故， 截止 12 月 2 日，事故造成 7 人死亡，2 人重伤，直接经济损失 2029.30 万元。

事故发生后，国务委员王勇，应急管理部党委书记黄明、副 部长刘伟分别作出批示，要求迅速查明事故原因，依法严肃追责， 举一反三，扎实推动国企落实安全责任，坚决遏制国企事故上升 势头。应急管理部派出工作组赴事故现场指导抢险救援和事故处置。自治区党委书记、自治区人大**会主任鹿心社，时任自治区代主x i蓝天立，自治区党委**、自治区常务副主x i秦如培， 自治区党委**、自治区副主x i黄世勇等领导同志分别作出指示 批示，要求全力抢救受伤人员，安抚好遇难者家属，对重点企业 项目施工隐患进行排查整改，采取有力措施消除安全隐患，确保 人民群众生命安全和生产安全。


依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》等有关法律法规，2020 年 11 月 6 日自治区**决定对该起事故提级调查，成立事故调查组，由自治区应急管 理厅牵头，自治区发展和改革委员会、公安厅、人力资源和社会 保障厅、交通运输厅、市场监管局、总工会，广西消防救援总队和北海市**为成员单位，并聘请国内知名专家对事故展开全面调查。同时，自治区纪委监委参加调查组并组成责任追究组，依规依纪依法对有关责任单位和责任人开展调查处理。

事故调查组认真贯彻落实国家和自治区领导同志指示批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、调查取证、调阅资料、人员问询、模 拟实验、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和 直接经济损失，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题，提出了防范整改的措施和建议。

经调查认定，北海 LNG 公司“11·2”着火事故是一起在实 施二期工程项目贫富液同时装车工程 LNG 储罐低压泵出口总管 动火作业施工过程中发生的 LNG 喷出着火的较大生产安全责任 事故。

事故发生经过：

2020年11月2日上午，中石化十建安排作业人员进行TK-02储罐 DN300 富液装车分支管道甩头施工（即对 TK-02 储罐罐前 二层平台 LNG 外输出管线动火施工作业，在原有 DN300 的低压 泵出口总管上切除一段长 500mm 的短节后增加一个三通管道）。

8时左右，北海LNG公司计量化验中心化验员唐小华到达TK-02储罐罐前平台准备进行可燃气体采样作业。

8时15分，北海LNG公司接收站人员和施工方人员陆续到达作业现场。北海 LNG公司到达施工现场的人员有生产运行部 副主任宋宗杰，接收站运行处工艺工程师梁持（当天工作安全分 析组长），设备工程师杨俊杰、卢永飞，3名消防队员舒登岳、周富强、张行壮负责监火。

施工方人员有总承包项目副经理孙建军，管工陈海钦、郭宗岩，焊工陈帅杰、程振宇，普工谢永、陈阳，施工监护庞小丽，除孙建军为中石化十建人员外，其余均为安装分包单位河南鸿誉人员。还有四川益同安全监理吴贤文。梁持、杨俊杰确定可燃气体采样点，卢永飞协助唐小华进行采样。

9时30分左右，北海LNG公司接收站运行处主任袁勇军、北海LNG公司安全总监陈学焰到达作业现场。孙建军检查完施工准备工作后离开现场。气体采样结果合格（LEL10%以下合 格），LEL为 9.36%，梁持在用火作业许可证上签字。

9时45分左右，袁勇军、陈学焰依次在用火作业许可证上签字，随后两人离开现场去参加 10 时召开的例行调度会，在临行时交代再次进行吹扫，让可燃气体含量更低并汇报。

10时，接收站调度会召开，参加人员包括陈学焰、袁勇军、接收站运行处副主任宋朋远、接收站调度张书豪（当日主调）等人。

10时许，宋宗杰因其他工作离开TK-02储罐返回办公区。

11时左右，气体采样合格数值为LEL3.82%。

11时14分，唐小华在现场填写采样分析结果、签字后离开。 庞小丽稍早一些先行离开。几分钟后，卢永飞也离开平台，下到地面时发现施工人员开始作业。作业管道第一道口切割 50%左右 后，陈海钦叫陈帅杰、程振宇、谢永、陈阳先回去吃饭，4人便一起离开。

11时20分左右，宋宗杰返回作业平台，发现作业管道靠近罐体一侧已经切割完毕。

11时许，调度会结束，袁勇军、宋朋远、张书豪等人分别回到办公室。

11时30分左右，宋朋远收到梁持对讲机呼叫，询问强制关闭阀门的仪表联锁工作票办理执行情况。宋朋远随后拿仪表联锁工作票到调度室交给张书豪办理，便返回自己办公室。

11时37分，张书豪电话联系接收站检维修中心仪表工程师崔强，要求崔强拿票交给检维修中心主任雷江开签字。

11时40分，宋朋远电话催促崔强尽快办理仪表联锁工作票，崔强当时正在吃饭，便交待旁边的赖晓林去调度室拿票。赖晓林到达调度室，从张书豪处拿到仪表联锁作业票，出门后在走廊遇 到宋朋远。宋朋远催促赖晓林赶快办理。赖晓林未执行仪表联锁工作票后续的审签、确认签字等一系列流程，在没有其他仪表工程师的监护情况下，进入工程师站（宋朋远也一同进入），独自进行操作。

大约11时44分，宋宗杰骑自行车离开现场。

11时44分48秒（以下事件时间统一以罐区 SIS 系统时钟 为基准），赖晓林操作SIS系统对0301-XV-2001阀门进行强制关闭操作，随即0301-XV-2001阀门开启，LNG 开始喷射而出。

11时45分00秒阀门全开。LNG喷射出后约10秒，TK-02储罐罐前平台起火。

11时51分59秒，0301-XV-2001阀门失电关闭（事后调查 发现为阀门控制回路电缆正端对地短路，机柜内对应回路保险熔断导致失电）。TK-02储罐罐前明火随阀门关闭熄灭。

LNG发生喷射着火时TK-02储罐罐前平台有梁持、杨俊杰、 陈海钦、郭宗岩、吴贤文、舒登岳、张行壮、周富强等 8 人，罐顶有田闻1人。

事后现场勘查情况：

经勘查，发现 TK-02 储罐罐前作业平台有不同程度损毁：

二层平台结构较为稳定；罐前三层平台烧损较为严重。

罐顶平台上设施烧损比较严重；

0301-XV-2001阀，执行机构无法确认阀门状态；

各类电缆线损坏约2600 米、压力表损坏40台、探测器损坏 3 台、其他仪表设备损坏42 台。罐前平台工艺管线由于有 保冷层保护，损毁不大(详见图 7、8、9）。

事故原因分析：

（一）直接原因

经调查认定事故直接原因是：在实施二期工程项目贫富液同时装车工程TK-02储罐二层平台低压泵出口总管动火作业切割过程中，隔离阀门0301-XV-2001开启，低压外输汇管中的LNG从切割开的管口中喷出，LNG雾化气团与空气的混合气体遇可能的点火能量产生燃烧。

经分析，着火源是受低温LNG喷射冲击后绝缘保护层脆化、脱落的线缆可能产生的点火能量。

（二）间接原因

1.0301-XV-2001阀门隔离方式不当。该动火作业按照中石化天然气分公司《关于印发<天然气分公司用火作业安全管理规定> 的通知》（股份天然气安〔2018〕14 号）”的规定，属于“特级用火作业”，“应进行可靠封堵隔离”。TK-02 储罐0301-XV-2001阀门采用仪表逻辑隔离方式，而未采用隔绝动力源的物理隔离方式，出现操作中隔离失效导致事故发生。

2.仪表工程师赖晓林在仪表联锁作业时，未按规定执行仪表 联锁审批程序和操作程序。在仪表联锁工作票还未完成审批且没有监护人的情况下，开始 SIS 联锁强制作业，操作失误导致0301-XV-2001阀门开启。作业完成后未对 SIS 联锁强制输出结 果进行确认。

3.动火施工作业条件确认不充分。未按《储罐富液管线安装阀门泄漏测试与动火施工工艺隔离方案》的规定确认0301-XV-2001 阀 SIS 强置联锁完成的情况下，开始切管作业，导致在阀门异常开启时LNG从切开的管口中喷出后着火。

4.安全风险意识与管控不到位。



（1）北海LNG公司没有认真落实油气管网改革过渡期间的安全生产要求，安全风险认识不足。



（2）承包方制定的《广西液化天然气（LNG） 二期工程贫富液管线连通施工技术方案》没有要求北海LNG 公司进行工艺流程及安全风险控制方案和措施等方面的交底；没有明确施工现场人员的岗位职责及工作范围，没有明确下施工令的具体人员，没有明确火灾事故发生后的应急逃生路线等内容；11月2日项目经理胡少森没有按方案“施工人员配置”要求进场，履行监管职责不到位。



北海 LNG 公司制定的《储罐富液管线安 装阀门泄露测试与动火施工工艺隔离方案》不完善，没有明确组 织实施储罐富液管线安装阀门泄露测试与动火施工工艺隔离的 具体负责人，也没有明确参与该项工作其他人员及职责；



对边生产边施工等高风险作业危害分析及安全风险辨识不足，高风险作业前没有与施工方进行工艺流程及安全风险控制方案和措施等方面的交底。由于仪表联锁工作票和用火许可证（特级）的审批 各自独立，且承包方与北海 LNG 公司的方案都没有明确指定具 体人员负责工序交接确认，导致施工组织不严密。



5.“小业主大承包”的劳动生产组织模式使安全生产管理责 任落实不到位。



6.承包商管理不到位。中石化十建未经发包人同意，将LNG项目二期安装工程分包给不具备相应资质的河南鸿誉。