【事故案例】三圆管业“10．15”中毒和窒息事故调查报告

2017年10月15日 22点20分左右，张家港市三圆管业热处理车间发生一起中毒和窒息事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关情况

1．三圆管业公司位于金港镇长埭村，法定代表人何斌，企业类型为有限责任公司，注册资本200万元整，企业成立于2010年1月27日，经营范围：无缝钢管、焊接钢管制造、加工、销售；金属材料、金属制品购销；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。

2．事故地点位于三圆管业公司热处理车间退火炉顶部。

3．现场勘查情况：热处理车间退火炉南北向布置，退火炉顶上的南北向布置煤气总管直径32厘米，煤气总管两侧分别各有4路煤气支管通向退火炉，退火炉顶上凌乱放着数只鼓风机。退火炉顶上布置着4路空气管，空气管直径6.5厘米，其中，南侧的1路空气管一端未连接鼓风机，其余3路空气管连接着鼓风机。4路空气管分别与4路煤气支管相连，4路空气管均有阀门，事故勘验时，阀门处于打开状态。退火炉区域未安装CO浓度检测报警仪，未设置明显的安全警示标志。执法人员在10月16日10时40分将南侧第2路空气管与鼓风机连接处拆开，并用CO检测仪检测该空气管末端内的气体成分，检测表明空气管内残留气体中CO浓度为150PPM。勘验时，事故地面无血迹。张家港市公安局物体证鉴定室出具的《检验报告》（张公物鉴（2017）180号）检验结果为：严和忠体表见多处浅Ⅱ度烧烫伤；严和忠血液中HbCO饱和度为49.9%；综合分析认为严和忠符合一氧化碳中毒死亡。

二、事故经过及事故救援情况

2017年10月15日21时左右，三圆管业公司热处理车间煤气发生炉操作工付建川发现退火炉顶南侧一台鼓风机发生故障，遂电话通知三圆管业公司设备维修主管严和忠来公司维修。21时20分左右，严和忠从仓库拿来一台鼓风机，并将其换上，但发现新换的鼓风机不转。后严和忠与付建川一起从仓库又拿了一台新鼓风机，严和忠爬上退火炉顶更换鼓风机，付建川离开退火炉区域继续作业。22点20分左右，付建川发现在热处理车间退火炉上更换鼓风机的严和忠晕倒在退火炉上，工友立即将严和忠抬至地面，后“120”救护车将其送至金港人民医院抢救，但经医院抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，死者严和忠，男，1970年10月生，张家港市金港镇人。事故直接经济损失86万元。

四、事故原因分析及事故性质

1．事故的直接原因：在更换鼓风机前，退火炉空气管阀门未关闭，鼓风机拆除后，退火炉内煤气从空气管倒流至退火炉顶部，检修人员未落实安全措施的情况下到退火炉顶进行检修作业，因吸入煤气中毒窒息直接导致事故的发生。

2．事故的间接原因：三圆管业公司未按规定对从业人员进行安全教育培训，特种作业人员未经专门的安全培训，未取得相应资质上岗作业；在较大危险因素的退火炉区域未设置煤气检测报警装置和安全警示标志；教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位。

3．事故性质：经事故调查组调查，认定该事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1．三圆管业公司设备维修主管严和忠，安全意识淡薄，在未落实安全措施的情况下，带煤气进行检修作业，因吸入煤气中毒窒息直接导致事故的发生。严和忠对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.安全员黄海荣，未切实履行安全职责，未按规定组织从业人员进行安全教育和培训，组织开展事故隐患排查治理不力。黄海荣对事故的发生负有管理责任，建议三圆管业公司按企业相关规定进行处理。

3.生产厂长王建忠，教育、督促热处理车间职工执行单位安全生产规章制度和安全生产操作规程不力，对热处理车间安全生产督促、检查不到位。王建忠对事故的发生负有管理责任，建议三圆管业公司按企业相关规定进行处理。

4.三圆管业公司，未按规定对从业人员进行安全教育培训；特种作业人员未经专门的安全培训，未取得相应资质上岗作业；在较大危险因素的生产经营场所未设置安全警示标志；教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位，对事故的发生负有责任，建议安监部门对该公司依法进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1．三圆管业公司必须深刻吸取“10．15”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程。在较大危险因素的煤气发生炉、退火炉等生产经营场所设置安全警示标志。认真开展各类安全生产专项检查和日常隐患排查治理，及时发现和消除各类事故隐患。

2．三圆管业公司要加大安全生产投入，配备空气呼吸器、煤气检测报警仪等安全生产设施。进一步加强对职工的安全生产教育和培训，特别是加强特种作业人员安全培训，不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识。严格排查特种作业人员持证情况，特种作业人员必须持证上岗。

“10．15”事故调查组

2017年11月30日

安全无小事，事关你我他

这种作业没有人监护?

学习学习。

事故报告中，提到“特种作业人员未经专门的安全培训，未取得相应资质上岗作业”，不清楚在本次事故中，哪一项作业属于“特种作业”？

安全无小事