由事故反思谈管理流程缺陷

回头看这十年间的许多事故，应了一句古语，“年年岁岁花相似，岁岁年年人不同”，主要还是高处坠落事故、受限空间作业事故和爆炸着火事故，基本年年如此。我们对很多事故进行了读后感和观后感反思，反思提高了大家的安全意识，但事故报告中的某些原因误导了我们思维的方向，结果是反思方向错了，反思再多也可能无用。

    客观上讲，每一起事故的背后，几乎都存在非常复杂的原因，但很多事故最后被定性为“责任事故”，这种千篇一律的认识可能过于片面和简单。从宏观上讲，一种现象反复且普遍出现，就可以看成可能具有规律性特征，这种规律反映出是在系统和基本面上出了问题。经验告诉我们，对反复出现的某种现象应从规律上寻找答案，而对于普遍存在的问题要从体制和机制在内的系统结构上分析原因。事实证明，仅仅依靠追究人个责任或者推行缺乏系统性及专业性的安全生产大检查，并不能深刻认识事故发生的根源，也不能从根本上解决基础性和系统性上存在的深层次问题，导致事故不断诱发、甚至同类事故恶性循环（见下图事故恶性循环模型）的主要原因是安全管理基础薄弱，其直接表现就是安全管理存在缺陷。

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    人的不安全行为、物的不安全状态和管理的缺陷是造成安全事故的三个不安全因素，其中决定性的因素是管理缺陷，因为人的安全行为和物的不安全状态都可以通过加强安全管理来消除，如下图。

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     人、机、环境等存在缺陷形成事故隐患或造成安全事故的原因是管理方面的缺陷。此处管理是广义的，涵盖了全过程，包括决策、设计、采购、制造、安装、生产、储运等。我们反思的关注点往往是狭义的管理，重点关注安全生产管理中的缺陷，包括安全制度不健全，安全措施不落实，安全管理不到位，而生产过程仅是大系统中的一个子系统，其它子系统的缺陷或整个系统内的不协调都可能是造成安全事故的原因。所以，事故反思要从管理流程上找原因。

一、设计方面的缺陷

    在工程项目的设计中，由于设计人员知识不够、经验缺乏或疏忽遗漏而导致错误等。这些错误从源头上埋下安全隐患，即使员工遵守操作规程，也难免不发生安全事故。其次，设计欠缺执行的标准，如登高作业，没有规定在设计阶段就考虑锚固点的设计，实际作业过程中无法执行。

    2004年4月22日，浙江善高化学有限公司双氧水车间发生爆炸火灾事故，事故的直接原因是操作工未按规定打开罐顶的放空阀(事故现场发现的放空阀是关闭的)，造成氧化残液分离器内残液中的双氧水分解产生的压力得不到及时有效的泄压，使之极度超压，导致氧化残液分离器发生爆炸，继而形成了双氧水车间的大面积火灾，造成了1人烧死，1人烧伤。事故的间接原因之一是工艺设计不尽合理，对氧化残液分离器的危险性认识不足，工艺设计中对该设备位置设计不当，未在氧化残液分离器的工艺流程图上设计压力表和泄压装置。

    2011年3月27日，安徽安庆市鑫富化工有限责任公司氯化工段在3号低温反应釜进行氯化试剂的生产作业，反应釜发生爆炸起火，反应釜大法兰整个冲飞，四楼承重梁断裂，釜体坠入三楼，与之相联的管线全部拉断，反应釜上2块防爆膜已爆破，整个四楼的窗户玻璃几乎全部破碎。这起事故造成当班人员3人死亡、1人轻伤。事故的直接原因：由于当班操作工事发时误操作，在准备补加二甲基甲酰胺（T11）时，误将甲醇（T14）高位槽阀门打开，将用于洗釜的高位槽剩余甲醇加入到釜内，与釜内物料发生剧烈反应，导致瞬间爆炸。事故的间接原因：该生产工艺及流程设计本身存在较大风险，一是选择甲醇作为清洗剂存在较大危险 ；二是将甲醇管道与二甲基甲酰胺管道相邻并行，最后合并通过同一个阀门进釜，很容易因误操作将甲醇引入反应釜，与釜内氯化试剂发生剧烈化学反应。这种工艺设计就为事故的发生埋下了隐患。

二、采购方面的缺陷

    现有的招标常采用最低价中标，“重价格、轻质量”的现象十分普遍，有的中标产品质量以次充好，存在较大的安全隐患。

    2017年3月13日，天涯论坛《西安地铁你们还敢坐吗》揭开了西安地铁“电缆门”事件。在西安地铁3号线电缆项目的招标过程中，奥凯公司使用低价竞标方式获得订单，在生产过程中为了获得利润，降低成本，制造了不合格的产品。奥凯公司供应给地铁3号线的电缆型号有20多种，规格超过40种，总造价4000多万元，其中有超过3000万元的电缆是不合格产品。

    西安地铁“电缆门”事件成为低价中标的导火索，人民日报30天内两谈“最低价中标”问题，在人民日报的牵头下，“低价中标”成为成众矢之的。低价中标会带来质量安全问题，埋下安全隐患，极易造成安全事故。低价中标现象的原因是什么，需采取什么措施，在我们化工生产中应引起高度重视。低价中标的原因主要有以下三方面：

1、担心“说不清”，规避“履职风险”

    担心“说不清”、“犯错误”，规避“履职风险”，是一些地方和企业倾向于“最低价中标”的重要原因。招标方普遍认为，价格低不犯错误”。现在大力反腐，谁敢采购高质但高价的？虽说这完全是两回事，但别人都是‘最低价中标’，就怕咱有时候说不清啊。”这些来自基层企业的心声，反映了企业和国家体制的弊端。部分个人或者单位为了让自己觉得不吃亏，会不自觉的选用价格更低的产品，或者会一直寻找价格更低的产品。但是要知道，价格只有更低，没有最低。最贵的不一定最好，但是最便宜的几乎肯定是最差的。难道采购比价的目的就是为了要买到最差的产品吗？

2、价格易分高低，技术难评优劣

    技术等指标的优劣很难在使用前评判，往往很难解释清楚为什么好，好在哪里等等，只有价格最易分出高下。采购时看得见的往往是采购时的价格便宜，看不见运行成本、维护成本、故障成本；看不到的退货造成的损失和降低的人员工作效率；更看不见存在的安全隐患。看得见往往是效益，看不见的往往是损失。效益能计算出来，损失往往不好统计。

3、水平有限，价格当先

    我国普遍采用“最低价中标”，有一个客观原因就是招标方自身技术水平有限，对招标产品性能并不了解，往往对所需要采购的产品了解更少，成本组成更不清楚，采购所需的时间更短，考察范围更小，了解更是带有局限性，所以只能谈价格。一些国外或外资企业的项目招标时，招标方会对产品原材料配比、产品结构等进行详尽要求，甚至根据你的设计图进行议价，优质优价，而国内这样的招标很少。

三、产品验收方面的缺陷

    产品验收程序存在验收措施有限，流程有漏洞，职责不清等问题，使得不合格的产品流入使用环节。

事故案例一

     2011年7月16日，大连石化生产新区三蒸馏装置E1007D换热器管箱发生法兰密封泄漏着火事故，造成直接经济损失187.8万元，未造成人员伤亡。

1、直接原因分析

（1）、垫片材质。在某机械配件厂抽取了与制造E1007D换热器管箱法兰垫片同一批次的垫片材料，按照《柔性石墨复合增强垫的技术要求》JB/T6628-2008进行了检测。经检测，压缩率、回弹率、吸油率等3个单项评价为不合格。压缩率低于标准10.3%，造成初始安装预紧力大，密封效果降低；回弹率低于标准6.3%，垫片的补偿能力弱，密封效果降低；吸油率高于标准14%,垫片密封性能降低。

（2）、垫片厚度。某机械配件厂制造的E1007D换热器管箱法兰垫片系采用3毫米厚冲齿板柔性石墨板材加工，没有达到中石化洛阳石油化工工程公司设计的原油-减压渣油换热器零部件图（70-312-04），垫片厚度4.5mm设计要求，造成密封性能降低。

2、间接原因分析

(1)、大连石化公司物资采购部没有组织相关部门制定完善的垫片验收制度或办法，对垫片的采购、验收把关不严。

    石化公司制定的《物资采购管理部职责》规定：物资采购部负责公司物资供应的统一归口管理。负责物资需求计划、物资分类及代码的编制，并组织实施。组织采购物资的接运、验收、到库，并及时跟踪了解所采购物资的使用性能是否符合约定。大连石化公司《物资验收管理办法》（QG/DSH13.20-2009）规定：物资采购部是物资验收管理的归口部门。

①、物资采购部没有组织相关部门制定完善的垫片验收制度或办法，致使验收标准不完善，验收内容缺项，造成相关人员对垫片厚度、结构等没进行检验，没有发现垫片厚度和结构的质量缺欠。

②、物资采购部仅计划员一人对垫片进行验收，违背了《物资采购管理规定》（QG/DSH13.18-2009）要求的“直送料由物资采购部门组织工程管理部、监理、安装单位、使用单位及供应商一起交接验收”的规定。

(2)、大连石化公司机动设备处对垫片的技术要求审核把关不严，对装置检维修过程管理不到位。

    大连石化公司制定的《机动设备处职责》规定：机动设备处负责设备检维修管理工作。对检维修质量实施监督，组织竣工验收；组织编制设备检修和检验规程及其技术审查；密封专业规划、设计审查和运行的技术管理。

①、对垫片的技术要求，审核把关不严。在垫片正常的计划采购过程中，机动设备处对新区提出的E1007D垫片技术要求只有材质0Cr18Ni9柔性石墨、直径1852×1802mm和数量要求，没有垫片厚度、结构和垫片施工等技术要求，没有提出完善E1007D垫片技术内容的审核意见。使得生产新区在E1007垫片损坏后进行的再次采购时，向物资供应部提出与E1007D垫片正常计划采购时同样的要求，致使“垫片应整体加工”，“如需拼接，应征得需方同意”“垫片4.5毫米厚”等规定和要求，无法在企业物资采购部得到落实。

②、对E1007换热器垫片检维修质量监督管理不到位。

《机动设备处职责》规定：机动设备处负责对检维修质量实施监督。机动设备处没发现垫片存在的缺欠，对施工单位的检维修质量监督管理不到位。

(3)、大连石化公司生产新区提出的垫片的技术要求不全面、垫片验收管理不到位。

①、技术要求不全面。在向物资供应部门提出ERP选码要求时，提出了内外径、材质要求，没有提出结构、厚度等其他技术要求。

②、生产新区对E1007D管箱法兰垫片验收工作不到位。

    生产新区参与进场材料设备的交接验收。在E1007D换热器垫片进场后，生产新区没发现垫片存在的缺欠，验收工作不到位。

事故案例二

    2011年1月19日9时24分9秒，中石油抚顺石化分公司石油二厂150万吨/年重油催化装置稳定单元发生闪爆事故，事故造成3人死亡、4人轻伤。

1、事故原因

（1）、直接原因

    重油催化装置稳定单元E312重沸器壳程下部入口管线上的低点排凝阀，因固定阀杆螺母压盖的焊点开裂，阀门闸板失去固定，阀门失效，脱乙烷汽油泄漏（解吸塔操作压力为1.45MPa,温度124℃）、挥发，与空气形成爆炸性混合物，因喷射产生静电发生爆炸。

（2）、间接原因

  ①、物资采购管理有漏洞，产品质量把关不严。

  ②、进货检验、打压试验等检验环节把关不严。

2、事故原因分析

    排凝阀失效原因分析，事故阀门位于重催装置脱吸塔底壳体入口DN500管线下部，是管线低点排凝。阀门型式为楔式闸板阀，型号Z41H-25 DN80，铭牌标注制造厂家为某阀门有限公司，制造日期2010年4月。石化分公司于11月18日和21日分别进行了打压试验，试验合格后，由安装单位领出，11月22日，安装于重油催化装置。11月26日该阀门所属管线进行了整体水压试验，结果合格。12月3日阀门随装置开工投入使用。使用期间生产工况正常。由于焊点只有一处，小且薄，因此认定该阀门有缺陷，在使用过程中焊点断裂。

四、设备制造方面的缺陷

    因设备缺陷造成的安全事故案例较多，通常需要用技术手段检测此类缺陷，选择综合实力强和产品质量稳定的供应商不失为一个办法。

    2016年8月11日，湖北省当阳马店矸石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴”（简称“事故喷嘴”）裂爆，导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元。事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，其焊缝缺陷在高温高压作用下扩展，局部裂开出现蒸汽泄漏，是造成事故的直接原因。

    事故喷嘴的制造公司注册资本仅200万元，生产场所为一间两层铺面，第一层为制造场地，使用面积约48m2，第二层为办公区，使用面积约48m2。实际固定员工仅1人，为作坊式生产经营，没有生产压力容器、压力管道的生产资质。试想与这样的企业合作，产品质量可靠性不言而喻。

四、项目管理方面的缺陷

    化工项目在安装和试生产过程中，最易出现安全事故，事故的根本的原因就是项目管理混乱，值得深思。

    2007年7月11日23时50分，山东省德州市平原县某化工集团有限公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目试车过程中发生爆炸。事故造成9人死亡，1人受伤。

事故原因分析

    1．事故发生的直接原因

    据分析，此次爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等问题。

    2．管理上存在的主要问题

    建设项目工程管理混乱。该项目无统一设计，仅根据可行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式，有的直接按旧图纸组织施工。与事故有关的2号压缩机由沈阳金博气体压缩机制造有限公司制造，并负责压缩机出口阀前的辅助管线设计。项目没有按照《建设工程质量管理条例》有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投入使用前没有经过水压试验。

五、管理反思

    设计、制造、采购和验收等环节存在管理缺陷，如果不从源头上控制这些胎里带的隐患，即使后续我们责任心再强，管理再到位，仍不可避免会出现安全事故。

    但如何系统化的完善安全管理，还没有正确的答案。安全管理体系有HSE管理体系，安全标准化有AQ标准和GB标准，类似OSHA的PSM的《化工过程安全管理实施导则》AQ/T3034-2010等。这些体系相同点较多，区别差别不大，即有中国特色，又借荐国外先进经验，但每种体系不可能穷尽每家企业所有的安全运行问题，没有普遍适用的答案。

    虽然美国PSM依据标准OSHA1910.10，将化工“过程”定义为“涉及高危化学品，包括这些高危化学品的使用、存储、生产、处置，或现场运行的任何活动或这些活动的组合”，是将ISO19000“过程”定义在化工过程的具体化。但从PSM的要素看，更多的是强调了“技术”层面，而忽略了“过程”的真正含义：管理。PSM仍是一种侧重“物态”安全的管理，只是决定系统安全的其中一个因素，另一个因素“职业安全”，即人的行为控制，也应得到关注，才能实现系统整体安全。为此OSHA的PSM规则强调，“在你的工厂中做你所能做的来避免事故”，至于如何达到这个目的，由管理人员和雇员来决定。

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