清洗、置换不彻底，堵漏材料选用不当

1995年1月13日17时35分，陕西省某化肥厂铜洗工段回流塔在检修中发生爆炸。事故造成死亡4人，3人重伤，1人轻伤。

一、事故经过和危害

1995年1月1日上午8时，陕西某化肥厂由副厂长主持召开会议，决定合成车间铜洗工段再生系统的上加热器利用全厂停车时机进行检修。10点左右，厂领导又召开了中层干部调度会，对铜洗再生系统检修工作做了进一步布置，提出要有检修计划方案，要求当日下午报机动科。合成车间工艺副主任、设备副主任参加了这次会议。12日下午2点40分，合成车间召开检修安排会，对检修工作做了布置，提出检修工作方案和停车检修方案。

1月13日早上7时铜洗系统按计划全部停车，8时30分铜氨液排完，9时由车间化验工做“进塔入罐”取样分析一次，然后进行软水清洗、置换。第一次把水加到再生器水位计130cm处，第二次水加到再生器上人孔溢流为止。12时30分清洗完毕后排水。14时通知厂质检科取样分析，14时30分用蒸汽试漏，16时40分铜洗分析室在上加热器取样分析，17时20分用蒸汽再次试漏，17时35分工作现场突然发生燃爆。事故造成4人死亡，3人重伤，1人轻伤。

二、事故原因分析

（一）事故发生的直接原因：

1．再生系统存在着易燃易爆有害气体。

2．清洗、置换不彻底，试漏介质选用不符合安全规定。

3．使用不符合安全要求的器具及堵漏材料。

（二）管理上存在的问题：

1．没有牢固树立“安全第一、预防为主”的思想。安全意识淡薄，思想麻痹，对安全工作重视不够，有“重生产、轻安全”的倾向。

2．贯彻执行有关劳动安全法规不力，安全技术规程及规章制度执行不严，管理粗放。

3．安全生产责任制不落实，有关职能科室没有认真履行职责，对这次检修方案审查把关不严，监督管理不力。

4．设备在设计上存在缺陷，再生器南侧封头上没有开设人孔，不利于检修与通风。

安全事故，不断发生

这个事故案例太模糊，过程交待过于简单，没有搞清楚是怎么回事