生命不能承受之轻，化工企业爆炸事故到底问题出在哪了？

生命不能承受之轻，化工企业爆炸事故到底问题出在哪了

作者：许金宝（1971-），男，工程硕士，高级工程师，从事石油炼化生产及安全管理20余年，

目前就职于中化国际（控股）股份有限公司，从事精细化工企业运营管理。

2018年11月28日零时40分55秒，位于河北张家口望山循环经济示范园区的中国化工集团河北盛华化工有限公司氯乙烯泄漏扩散至厂外区域，遇火源发生爆燃，即河北张家口盛华化工 “11·28”重大爆燃事故24人死亡(其中1人后期医治无效死亡)；2019年3月21日14时许48分左右，位于江苏盐城市响水县生态化工园区一化工厂发生爆炸，即江苏响水天嘉宜公司“3·21”特别重大爆炸事故78人死亡（截止3月27日）；2019年7月19日下午5时45分左右，河南省煤气(集团)有限责任公司的三门峡义马市气化厂C套空分装置发生爆炸事故15人死亡（截止7月20日），方圆三公里之内门窗玻璃很多被震碎，有的室内门也被气浪冲掉。

你能想到么，河北盛华公司这起致23人死亡的氯乙烯爆燃重大事故，在业内人士眼里其实本该“发生概率非常低”。因为氯乙烯是一种有着苹果甜味的气体，一旦发生泄漏，当班的主操应该很快就能发现报警，如果设计本质安全，泄漏后相关紧急切断阀会触发启动。氯乙烯都已经泄漏到厂区外的马路上了，还没有任何人发现，其管理之荒怠到了何等地步！该企业在2015年张家口安监局组织的执法检查中，查出氯乙烯气柜进口排水阀泄漏严重等71项安全隐患及不合格项，但没有形成PDCA闭环管理，即“四定原则”，检查等于没检查，问题及安全隐患依旧存在，所以出问题只是时间早晚的事情。

2018年1月，国家安全监管总局组织督导组就江苏省连云港市聚鑫生物公司“12·9”重大事故教训，现场检查了天嘉宜公司共有13项安全隐患问题，具体如下：

爆炸以后，采访现场人员，他们说：“员工入厂后，厂方也会进行安全培训，但这类安全培训大多流于形式，很多人培训一结束，就什么都忘记了。”企业安全培训如此流于形式，长此以往，潜移默化，上行下效，可以想象企业对安全意识和理念的淡漠无视。

早有河北盛华71项安全隐患和问题，后有天嘉宜公司13项安全隐患问题，这些问题整体具有一定代表性，所反映的也多是“低老坏”基础工作问题，其他企业对照整改，举一反三，肯定会有收获，关键在落实。未曾想2019年7月19日三门峡义马市气化厂C套空分装置又发生爆炸，死伤惨烈。从理性统计维度来看，全国事故空间分布（见图1）前四名为：河北、山东、河南和江苏。数据统计说明这四个省安监部门和企业更应该“严细实”的有针对性、专业性、系统性、科学性地开展安全工作，不要浮于表面专业不足，从而造成遗患无穷。从事故类型分布维度（见图2）来看，前三名占比总计为86.29%，分别为泄露5192起（占比43.61%），，爆炸2600起（占比21.84%），火灾2481起，（占比20.84），也可以通俗理解三者比例关系为泄露：爆炸：火灾=2:1:1,说明化工类企业 “跑冒滴漏”还是普遍存在，设备管理不成体系。

资料来源：石化事故分析与数据解读平台（http://accident.nrcc.com.cn:9090）

图1  国内事故空间分析（2010-2019）

资料来源：石化事故分析与数据解读平台（http://accident.nrcc.com.cn:9090）

图2  国内事故类型分布（2010-2019）

近段时间重大事故接二连三发生，猝不及防的卡车司机、操作工，一个个鲜活生命暴殒，带给亲人无尽的悲伤，那么到底问题出在哪儿了？所谓仁者见仁智者见智，很多文章也从不同角度进行分析，作为经历生产管理和安全管理的从业者，从我的视角去思考，有以下几点认知和感悟，供同行参考。

危险源及重大危险源辨识不清，务虚不务实。从安全专业理论维度对事故的本质下定义就是能量意外释放。按照《生产过程危险和危害因素分类与代码GB/T13861-2009》，那么导致安全事故的4个方面是：人的不安全行为 、物的不安全状态、环境的不安全条件、管理的缺陷。

事故预防的重点就是控制人的不安全行为和物的不安全状态。现代安全工程理论认为，发生安全生产事故的根本原因是因为在生产经营活动中存在危险源，存在危害因素，在《职业健康安全管理体系 要求GB/T 28001-2011》中对危险源定义为：可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为，或其组合。危险源是一切生产安全事故的根源和状态。要控制生产安全事故，就必须控制危险源，针对危险源中的危害因素，采取有针对性的、有效的防范措施（如SCL、JSA、PHA、LEC法、HAZOP、RBI等，见表1），预防和减少事故发生以及控制事故的后果。危险源的控制可从三方面进行，即技术控制、人行为控制和管理控制。

表1 各种危险源方法的适用条件

需要注意的是，LEC法被各类企业广泛使用，LEC法本身只是风险评价工具而非危险源识别工具，大部分组织的LEC危险源识别与评价表是上述危险源识别工具与LEC评分方法的组合。危险源分险等级R分级见表2。

表2 风险等级R判定准则及控制措施

注：R=L×S—危险性或风险度（危险性分值）

               L   发生事故的可能性大小（发生事故的频率）

  S   一旦发生事故会造成的损失后果。

《危险化学品重大危险源辨识GB18218-2018》对危险化学品重大危险源（major hazard installations for hazardous chemicals）定义为长期地或临时地生产、储存、使用和经营危險化学品，且危險化学品的数量等于或超过临界量的单元。根据公式计算出来的重大危险源分级指标R可分为四级，见表3。《安全生产法》规定，生产经营单位对重大危险源应当登记建档，进行定期检测、评估、监控，并制定应急预案。

表3 重大危险源级别与R值对应关系

从上所述危险源与重大危险源判定识别是需要专业功夫的，是需要选好工具和方法，才有意义。一些化工企业厂区内对风险和危险混淆使用，问及现场员工也含糊其辞，解释不清，所以安全工作必须专业的人干专业的事，最好是懂生产的优秀人员从事安全工作。

博德事故因果连锁论认为，人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因，但不过是其背后原因的一种征兆，其根本原因是管理失误，管理失误主要表现为导致事故的各种原因因素控制不足。

基础不牢地动山摇，基层各项生产管理 “严细实”不够，持续改进不足。“基层不稳、厂无宁日”、“基层不兴、厂兴无望”。举例来说石油化工行业“传家宝”和“压舱石”——“三基”工作，是在60年代由大庆油田会战产生的，至今有些好的做法和理念仍值得现在化工企业学习和实践，如“岗位责任制”。建立岗位责任制的五项要求：人人有专责，事事有人管，办事有标准，标准有程序，工作有检查，考核有兑现。化工企业做到取长补短、查缺补漏、整章建制，做好各项生产运行基础工作才是本质安全。不能厂区标语很多，安全口号很多，搞一些形式主义的东西。大庆油田会战期间结合员工队伍文化水平不高特点，以朗朗上口的短语和数字来凝缩工作岗位要点，形象而且容易记住，如：“四不放过原则” “三老四严”、“四个一样”等。结合国内化工企业实际情况，存在几方面问题：员工素质、基础工作、制度建设及执行。

以人为本，一线员工培训和素质提高是关键。俗话说无知无畏，有些企业把员工当作成本，没有当做核心竞争力或人才，日常培训流于形式，员工技能并没有随时间而有进步。由于员工自身技能所限，没有充分意识到和识别风险，“三不伤害”理念缺失、 “三违”现象时有发生。合格的现场操作员工，要具备“三个第一”（第一反应是正确的、第一次就把事情做对、第一时间发现问题）。企业管理者要意识到每一个员工都是企业的宝贵财富，员工休息室、操作间好坏直接体现出是否尊重他们。依靠员工的智慧，认识到员工的每一项建议都有价值，将员工的金点子，通过制度、标准“固化”下来，实现一人到众人，由一时到长效的发展。当员工的人格得到尊重，工作得到信任，价值得到认可，许多激情和活力就会随之迸发。可以说，企业资产就掌握在技能操作人员的手中，工厂如战场，现场无小事。要通过把看似平常的、细小的、频繁的日常行为，一点一滴抓实抓细，培养一支作风过硬的员工队伍。

基础工作不扎实，不系统，没有形成标准化管理。由于化工企业绝大多数位于较偏地方，依托资源不足，加之有的化工企业涉及技术和配方的保密等，相应的企业间交流学习也不是很多，企业生产管理并没有随着科技进步、时代发展而向着精细化管理、标准化管理迈进，一些基础工作不扎实，如现场交接班没有做到“十交”、“五不接”，其内容主要包括交接完成任务情况、设备运行情况、资料记录情况、环境卫生情况、工具（用具）仪表及材料消耗情况、生产运行异常及处置情况、安全生产及预防措施、上级布置工作及注意事项等。巡回检查有的企业还是巡检点记录本画勾方式，不足以表明员工是否按照规定及时巡检。也就不能及时发现和处理异常问题。设备及电气仪表专业人员不足、专业技能水平有待提高。如果专业技术管理人员的水平值得商榷的话，那么这就是一个很大的危险源和潜在的隐患。有些企业目前还存在不执行或不清楚设备润滑“五定三过滤”制度，电气设备管理“三三二五”制。也就做不到“见微已知萌，见端已知末”。

企业生产管理相关制度间衔接口径不一致。相当一部分企业不注重制度建设，俗话说：好制度让坏人变好，坏制度让好人变坏。有些化工企业照搬照抄其他单位的制度，有的制定完即束之高阁，有检查时拿出来应付一下；有的企业制度朝令夕改，编写随意，下发随意，久而久之，员工对制度的作用和严肃性产生怀疑，也就不按制度去约束自己了。大连西太平洋石油化工有限公司总结的“四有工作法”，真正做到了“一切生产要受控”，形成生产管理的闭路循环，持续改进。河北盛华和江苏响水天嘉宜公司在发生重大事故前查出的总计84项安全隐患和问题，透过这些隐患和问题表面现象，反映的是企业生产管控出了问题，日常专业管理水平低、责任不清、问题是否处理无人跟踪和监督、那么也没有对应的考核机制，更谈不上持续改进了。

由于篇幅所限，仅就上述几个方面谈一下自己认知和理解，为逝者反躬自省。我也相信，随着整体国民素质的不断提升、法律法规不断地科学合理完善、先进技术不断引进和使用，会有那么一天，化工企业安全风险可控，一次大量伤亡事故不再发生，因为生命不可以重来，生命不能承受之轻！

                                                                                                                               （未经作者授权，不得转载使用）

作为一名现场基层安全管理人员，也经常思考为啥我国化工行业的安全事故频发？也牢骚一下：首先部分国家标准修订明显滞后，譬如《GB 30871-2014 化学品生产单位特殊作业安全规程》要求现场施工票证得保存一年，不知当初制定该标准的意义在哪里？作业票证只是对现场当时的安全管理负责，现场施工完成后该票证也随即失去其实际意义，由于是标准要求，检查人员要求保存和出示，基层人员也只有照章行事。拿我们这次大修来说，一套装置两个月开具了一千多份作业票证，每个技术人员负责开具了三百多分，这得花多长时间来进行整理应付检查？一个人的精力毕竟有限，又有多少时间能应付现场呢？其次上级检查人员又有几个真正懂得生产？每次检查无非提一些鸡毛蒜皮的事情进行大讲和特讲，否则好像自己没有多高水平似的。记得头天里有一次国务院专家对某公司进行检查，发现动火票证里氧气数据为零作为重大问题进行处理，不能拿个例一棒子打死一群人，这样频繁检查基层人员也只能呵呵了，其实基层不反对检查，发现重大隐患我想应该是心存感恩的，但每次检查都是些表象问题让人有点烦。目前石化行业安全管理引进体系管理、杜邦管理等，我们有太多的管理办法诸如SCL、JSA、PHA、LEC法、HAZOP、RBI等，这些基础工作得静下心来做，需花费大量的时间和精力，谁来做？基层管理人员做？有多少精力和时间做一项给自己增加负担的工作？况且有可能结果也得花费公司大量的财力，可以说是一件吃力不讨好的事情，又有几个公司领导支持？安全过渡管理，安全管理是指管理到可承受的范围，企业为了业绩，安全管理无限放大，耗费了大量的精力和时间，诸如检查发现脚手架没有挂牌验收的问题，我不反对提此类问题，但是两步的脚手架如果稳定性好的话挂没挂牌又有多大影响呢？安全管理难道没有重点吗？安全管理是一门综合学科，得需有人来做，目前国内培训大都是些海因里希理论、冰山理论、奶酪理论等，反反复复就这些，为啥没有自己的理论？这也许就是国内安全管理的水平，也许再过50年或100年会出现中国人自己的XX安全管理理论，但愿更多的人参与企业的安全管理，提高现代化的安全管理水平。一人之见，如有错误之处敬请谅解！

谢谢楼主分享

金文章，感谢分享

百年大计，安全第一

收藏细读，感谢分享

好文章，支持分享。

说的太好了，成天说安全，但主要负责人对安全支持多少，投入多少，一谈到钱就是自己想办法，出了问题就是骂，没有指导意见，也不发表意见，就是你看着办

好文章。分析透彻，直指要害！

感谢楼主分享！

一线的员工越来越沉默，领导让干啥干啥，多一句不说，多一下不干。啥原因造成的，大家都心知肚明。
干活儿的时候自己多长个心眼，多注意一下，至少要保证自身安全吧，别的就管不了了。

说的很好啊  有个PPT就更犀利了配合视频

这个文章分析点评的非常到位，谢谢楼主分享！

    文章分析的很透彻，有理有据，作者肯定有着多年的化工生产以及安全管理工作经验。文中说到新员工入职三级培训，大多数的培训就是讲理论，做几张试卷，应付监管部门的检查，没有太多的花样。我有过这样的想法，每次新员工入职培训，就找一个相对安全的地方，点堆火，让新员工佩戴空气呼吸器，使用灭火器灭火！这比讲多少理论强多了！一次去参加危化品培训，一个大教室里坐着200人左右，老师问谁用过灭火器？举手的只有七八个人！    文章中**多数想法都只停留在理论阶段，只是一个美好的乌托邦，国内的大多数企业无法做到！因为目前的企业比的是谁的规模大，谁投产早！

作者如果感觉我的评论有错误之处，愿意和作者交流!干什么事情，都要脚踏实地，才能仰望星空！

无危则安、无缺则全。