湖北大江化工9.24事故，存在哪些失误

       9月24日下午17时左右，湖北大江化工有限责任公司熔硫岗位助滤槽在检修过程中发生事故，致两人死亡一人重伤。


       据事故调查的初步消息：该工厂熔硫岗位助滤槽检修过程中，加热盘管蒸汽阀门未关闭，致使残留硫磺受热形成蒸汽，造成槽内空气含氧量降低所致。


       大家分析一下，存在哪些失误

发生在受限空间内的2死亡1重伤，因没关闭蒸汽阀门。也就是在检修前没落实好检查，工作中慌慌忙忙没有做好风险确认。

属于典型的人为事故，化工残渣，残液没清理就进入人员作业，违反了“十四不准”的第十条。

作业票有没有开？危害分析不全面？
安全措施没有落实！监护、隔离都没有做或没有做到位！
高危作业这么大意！

专家组初步分析事故直接原因为：在检修作业过程中，加热盘管蒸汽阀门未关闭，导致熔硫助滤槽内温度过高，使残留在盘管及内壁上的硫磺形成蒸汽，造成槽内空气氧含量降低。在没办理受限空间作业票证、没对槽内空气进行任何检测分析、没采取任何安全防护措施的情况下，操作工直接进入熔硫助滤槽检修作业导致窒息;监护人和另一名操作工在没配备个人防护用品的情况下，盲目施救，造成事故发生。初步认定，该事故是一起生产安全责任事故。

奔跑郭继波45 发表于 2017-10-2 10:16
发生在受限空间内的2死亡1重伤，因没关闭蒸汽阀门。也就是在检修前没落实好检查，工作中慌慌忙忙没有做好风 ...

高危作业，特殊作业，在用化工装置检修，如此任性而为，不发生大事故那是运气，发生事故那是必然

设备检修工艺没处理完就着急干，技术员也没有风险辨识。我们有好多时候也是这样，工艺处置还没有完事，领导就催着抢进度。好多事故都是着急才出现的

没有分析，最起码的，

应该分析分析：此次事故是纯粹的窒息事故还是中毒事故（有没有硫化氢等？）

进入受限空间首先要清理排放有毒介质，进行能量隔离，办理作业许可证，进行氧气和有毒介质分析，还要有资质人员进行监护。

惨痛的教训、令人痛心！重复出现的问题就是............；进入受限空间作业应该做到：与设备相连的工艺管线一律加盲板隔绝；设备要通风、置换、氧含量合格；监护人员要坚守岗位、并每隔一段时间与容器内作业人员联系一下，发现异常及时处理；作业过程中、定时检测氧含量；出现异常情况、救援人员要佩戴好防护用品，.........

卢彦祥 发表于 2017-10-3 11:42
惨痛的教训、令人痛心！重复出现的问题就是............；进入受限空间作业应该做到：与设备相连的工艺管线 ...

有那么多的规范标准、有那么多的前人案例，为什么总是有人敢于以身犯险呢？

侥幸、无知、不按规矩办事、惰性思维；这是很多人的通病；一次那么施工没有出现问题，误认为成了经验；可怕的是那万一、让人悔恨终生！

1、现场技术交底和检维修方案是否编制，风险辨识是否全面。
2、工艺、设备技术人员的风险防范措施是否落实。
3、施工前，现场作业负责人是否确认。
4、安全措施是否落实，车间管理人员是否有违章指挥行为。
以上都需要分析

卢彦祥 发表于 2017-10-3 17:02
侥幸、无知、不按规矩办事、惰性思维；这是很多人的通病；一次那么施工没有出现问题，误认为成了经验；可怕 ...

你说的很准确：惰性思维是许多人的通病。也就是省能的心理作祟，害人害己

平时训练少，出事后救援你失误，设计上缺乏报警，操作上没按规程。

检修事故占化工事故总数的六成以上。