责任心不强，操作失误，管理不严------

一、事故经过和危害

1993年10月21日18时15分，南京某石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区310号10000m3汽油罐在进行汽油加剂循环调合时，发生汽油串罐外溢导致爆燃，酿成重大火灾。事故造成2人死亡，直接经济损失达38.96万元。

10月21日，炼油厂油品分厂310罐进完汽油以后，罐液位高14.26m，油罐的安全液位14.30m，汽油贮量6428t。15时30分，310号罐加完抗氧化剂和钝化剂后，开始进行油品循环调合。这时，操作工错误地开了泵前的311号罐的入口阀，致使311号罐的汽油通过泵打入310号罐内。15时41分，液位达到14.30m，高液位报警器开始报警。操作工听到报警后，认为是仪表误报警。报警器一直报警到事故发生。在此期间，汽油从310号罐罐顶大量外溢，在罐区内挥发扩散，并从罐区流入200多米长的排水明沟，大面积油形成了爆炸性气体。

18时15分，1民工开着送垃圾的拖拉机从北向南进入离310号罐55.5m处马路上，引起了大面积的爆燃，该民工当场死亡。310号罐罐顶燃起大火。

爆燃发生后，310号罐顶部和罐底循环线入口阀门被地面明火将法兰垫片烧坏而着火。20时左右，由于浮船周围的密封胶袋及填充塑料块被烧损，罐顶火势增大，大火沿浮船与罐体间隙呈环形分布燃烧。

这次爆燃造成的重大火灾事故，过火面积为23400m2，平均空间高度5m，造成2人死亡。溢罐跑损及烧掉90号汽油182.4t。310号罐的浮船、罐壁、浮梯、盘梯等局部烧坏，周围部分管线保温、罐区控制、动力电缆、照明、通讯线路被烧损。事故发生后，现场集中了156辆消防车，到22日11时15分，将大火扑灭。

二、事故原因分析

经调查组和专家组的分析论证认定，事故发生的原因为：

1、当日15时左右，白班操作人员进行310号罐加剂后用泵循环操作，本应打开循环线上该罐的出口阀，但却错误地将循环线上311号罐入口阀打开，造成311号罐抽出的油进入310号罐。

2、操作人员责任心不强，严重违反操作纪律，对310号罐的高液位报警无动于衷，既不报告也不认真查找原因，待闻到汽油味才去检查，但是为时已晚。

3、交接班不严不细，没有发现设备在事故状态下运行，接班后事故状态延续，导致310号罐冒罐外溢，汽油蒸气在罐区及罐区范围之外大面积扩散。

4、该油罐区属一级防火防爆区，拖拉机等机动车辆不许驶入。但厂里对外单位机动车颁发通行证管理不严，18时15分，持过期的通行证驶入该罐区的手扶拖拉机的尾气排气火花点燃了大面积扩散的汽油蒸气与空气的混合物，最终酿成了这次重大火灾事故。

操作前思考30秒

管理上有很大的缺陷

操作要小心！注意安全隐患！

操作要小心！所谓的胆大心细，注意安全隐患！

还要加上第三大点：处理结果。

操作要小心！

每次事故的发生背后往往都能看到违章操作的影子
当事故发生在别人身上时觉得这么简单的事故都能发生
但是简单的事故发生在自己身上时就是另一种情形了

管理有重大缺陷

543323944 发表于 2017-4-29 11:20
管理有重大缺陷

那个时期的国企很多管理松懈，安全生产靠运气。教训深刻！现在这样的现象少了