一起硫化氢中毒事故是偶然还是必然

日前，山东省人民**安全生产委员会办公室通报了一起硫化氢气体泄漏中毒事故。2017年8月6日9时30分左右，东营某化工公司发生硫化氢气体泄漏中毒事故，造成2人死亡，1人重伤。

2017年8月5日，该公司20万吨/年润滑油精制装置氢换热器密封失效，造成氢气泄漏着火。火情消除后，对润滑油精制装置采取了停车措施。次日21：17分左右主控室酸性水汽提装置的脱气罐压力指示异常升高、有毒气体报警器泄漏报警，值班操作人员立即通知装置巡检人员到泄漏现场查看，该巡检人员在未佩戴任何防护措施的情况下进入装置泄漏现场，随后失去联系，此后又有2名巡检人员在未佩戴任何防护措施进入装置寻找失联人员。事故共造成3人中毒，其中2人经抢救无效死亡，1人重伤正在积极抢救。经初步分析，酸性水汽提装置的脱气罐压力出现异常升高，致使水封罐气相超压将水封击穿，造成硫化氢气体泄漏；巡查人员未落实个体防护措施，盲目进入了硫化氢泄漏现场，导致中毒事故的发生。事故具体原因正在进一步调查中。

通常，事故具有普遍性、随机性、必然性、因果相关性、突变性、潜伏性、危害性和可预防性的特征。那么，就这起事故而言，恰恰印证了事故的这些项特征。我想和大家分享一下对这样一起事故发生我们需要深思和考虑的一些安全管理上的问题。

一、我们真的了解了硫化氢等危害了吗？了解硫化氢等危害仅仅是能够说出硫化氢的危害特性、MAC、爆炸极限等SDS信息就足够了吗？

我们说工艺安全管理中，工艺危害信息是工艺安全管理的基础。作为管理人员首先是要收集工艺危害信息，其中就包括了化学品的危害信息。而这些信息既可以作为工艺危害分析的基础，也可以作为培训的教材，还是编写操作规程和应急预案、承包商培训的参考资料。也就是说当我们收集完整了工艺危害信息的时候，我们需要把这些信息加以利用和转化，从风险识别的角度是要分析出工艺过程的危害，找到初始事件、中间时间、不利后果和最终后果，形成一个完整的事故剧情；从教育培训的角度，是要形成岗位任职能力要求，培训矩阵，培训活动和培训效果的验证，以及持续的跟踪培训；应急预案一方面要结合前期风险评估对事故发生的过程理解，另一方面结合化学品的应急处置要求，个体防护等，形成具体的处置方案和流程，并把这一流程转换为员工的岗位任职能力要求和培训内容；而这些也同样适用于对承包商的要求。

二、通常情况下，我们会进行工艺危害分析，那么工艺危害分析是否分析到了本次事故中的剧情呢？还是说我们的工艺危害分析（风险识别中）全篇都包括了火灾、爆炸、中毒、窒息、触电、高处坠落？问题是，事故是如何发生的？什么时候会发生，谁有可能会发生，在什么条件下会发生，触发因素是什么，扩大因素又是什么，导致的不可接受的后果又是什么。模棱两可的火灾、爆炸、中毒、窒息事故任何一家企业都有可能会发生，但是发生的事故剧情往往是不一样的，我们要想把风险识别工作做好，那么就需要结合我们的具体业务活动，来识别出可能出现的哪些剧情，能够导致事故发生。

诸如本次事故通报那样：密封失效—>氢气泄漏发生火灾—>紧急停车—>酸性水气提装置脱气罐超压报警—>硫化氢从水封泄漏—>现场人员未佩戴正压式空气呼吸器—>中毒—>盲目救援—>事故扩大。

当然，这是事故发生后的一个调查事件的发生序列，事实上，我们是可以通过风险评估，事前假设可能出现的类似的各种情景。其中就包括了正常的、异常的、紧急的情况，过去的、现在的和将来的时态等。否则的话，我们进行风险识别，虽然能够识别出各种事故后果，但是，我们不能掌握事故起因和中间事件的话，那么我们的控制措施就会缺乏针对性，而且员工也缺乏对风险的理解和认识，在行为上就会表现出违章或者冒险作业的不安全行为。

三、现场报警仪出现报警是否区分了高报和高高报，对这两个级别的报警是否有一个很清晰的认识，是否知道当高高报报警以后，现场浓度对人员的致害作用，中控室、外操是否都能够认识到在这两种条件下的PPE防护要求，在下达操作指令的过程是否有明确安全注意到要求？进一步讲，我们是否已经把在两种不同等级报警条件下的安全作业要求写进了我们的操作规程、应急处置程序中？员工切实经过了这样的培训和演练，使得熟悉报警下的现场巡视和操作？并且认为这样的安全要求是正确的，需要严格的遵守，也能够按照要求去执行。

四、关于应急救援。我们不止一次的说在模拟演练的过程中是无法和实际的现场相提并论的，而且在演练的过程中总是有人不注意操作过程的细节问题，最终的结果往往是事故扩大。这起事故发生后，我们是否能够再进一步引起我们对应急演练和处置环节的反思。演练就是练实战，练就是为了战。一旦发生事故，如果不能够按照预案的要求去处置，那么前期的演练都是徒劳的，没有形成x i惯，经不起事故的检验。

所以我们说，看似一起普通的事故，实际上和我们的日常管理活动是有着密切的关联的，发生事故后，我们需要反思的是我们在管理过程中哪里出了问题，如果预防，从别人的事故中吸取教训，为自己预防同类事故增长经验，从事过中学习。

我的观点是要么企业培训不到位、对安全不重视，要么就是他们泄露是家常便饭，员工都x i惯了硫化氢的臭味。要是培训到位，员工都知道硫化氢是什么，有什么特点，一闻到气味就不会盲目的进入导致中毒。要是厂内天天都是这个味道员工都x i以为常的了话，那只能呵呵了

安全培训不到位，出现事故就是必然了。

应该是企业安全管理的问题。
公司级、车间、班组三级岗位安全责任制形同虚设。
安全装置报警了，说明什么？第一时间报告应管理人员啊！ 现场毒气浓度超标了，没有佩戴防毒面具，去干啥？送死啊！

太疏忽，闻到味还去找死

qy869221832 发表于 2017-8-15 18:03
太疏忽，闻到味还去找死

有的时候是麻痹大意了，或者嫌麻烦。总之缺乏必要的安全防护意识

化工从业人员不可能不知道硫化氢的厉害，只有可能这种事情在他们厂里面属于常态，只是没料想这次泄露的量大密度高。