安徽省安庆市鑫富化工有限公司“3.27”爆炸事故分析报告

一、事故调查分析

      （一）事故概要
1、事故简介
2011年3月27日19时36分左右，安庆市鑫富化工有限责任公司制造车间3号低温氯化釜发生爆炸，同时引发车间局部火灾，造成当班人员3人死亡（其中1人于3月29日14时经抢救无效死亡）、1人轻伤。
2、事故原因
（1）直接原因
由于当班操作工事发时误操作，在准备补加T11（DMF，二甲基甲酰胺）时，误将T14（甲醇）高位槽阀门打开，将用于洗釜的高位槽剩余甲醇加入到釜内，与釜内物料发生剧烈反应，导致瞬间爆炸。
（2）间接原因
①该生产工艺及流程设计本身存在缺陷，选择甲醇作为清洗剂存在较大危险，甲醇管道与DMF管道相邻并行，最后合并通过同一个阀门进釜，容易因误操作将甲醇引入反应釜，氯化成盐试剂与甲醇发生剧烈化学反应，工艺流程设计存在较大风险。
②企业安全管理混乱，岗位人员配备不足。专业安全培训不够，岗位操作规程未向操作人员交底，操作人员对生产过程危险因素和环节认识不清，操作人员安全意识淡薄，误操作是造成此次事故的重要原因。
③物料替代名称混淆，易发生误操作。该公司从技术保密出发，将甲醇物料以T14代称，二甲基甲酰胺（DMF）物料以T11代称，容易混淆，发生误操作。
④企业变更管理缺失，在进行管线更改设计后，未进行风险识别和分析， DMF管线、甲醇管线毗邻并联设计存在安全隐患，操作时工人易误操作。
（二）基本情况
安庆市鑫富化工有限责任公司座落于安庆市大观区凤凰循环经济工业园，由浙江鑫富药业股份有限公司独资建设。该公司产品包括：三氯蔗糖、甲醇、盐酸、亚硫酸氢钠二甲基乙酰胺等。
鑫富化工本次开车从3月17日开始，到3月27日事故前已经正常生产五批。

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