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[事故案例] 北海液化天然气公司“11·2” 7死2伤 较大着火事故调查报告发布[主题编号3192600]

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发表于 2021-3-28 18:55:34 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 qy576100527 于 2021-3-28 18:57 编辑



北海液化天然气公司“11·2”  7死2伤  较大着火事故调查报告发布





3 月 26 日,广西应急管理厅公布《北海液化天然气有限责任公司“ 11·2 ”较大着火事故调查报告》。

1.jpg


图01 事故现场,储罐明火已扑灭



事件回顾

2020 年 11 月 2 日 11 时 45 分许,位于北海市铁山港(临海)工业区的中石化北海液化天然气有限责任公司 (以下简称北海 LNG 公司。) 在实施二期工程项目贫富液同时装车工程施工时发生着火事故, 事故造成 7 人死亡,2 人重伤,直接经济损失 2029.30 万元。

调查报告显示:经调查认定,北海 LNG 公司“11·2”着火事故是一起在实施二期工程项目贫富液同时装车工程 LNG 储罐低压泵出口总管动火作业施工过程中发生的 LNG 喷出着火的较大生产安全责任事故。

事故原因分析

直接原因

事故直接原因是,在实施二期工程项目过程中,隔离阀门开启,低压外输汇管中的LNG(液化天然气)从切割开的管口中喷出,LNG雾化气团与空气的混合气体遇可能的点火能量产生燃烧。

间接原因

事故间接原因包括阀门隔离方式不当、仪表工程师未按规定执行仪表联锁审批程序和操作程序、动火施工作业条件确认不充分、安全风险意识与管控不到位、“ 小业主大承包 ” 的劳动生产组织模式使安全生产管理责任落实不到位、承包商管理不到位等。

调查报告提到,2020年11月2日上午,仪表工程师赖某某未执行仪表联锁工作票后续的审签、确认签字等一系列流程,在没有其他仪表工程师的监护情况下,进入工程师站,独自进行操作。11时44分48秒,赖某某操作SIS系统对0301-XV-2001阀门进行强制关闭操作,随即0301-XV-2001阀门开启,LNG开始喷射而出。11时45分00秒阀门全开。LNG 喷射出后约10秒,TK-02 储罐罐前平台起火。LNG 发生喷射着火时TK-02储罐罐前平台有梁某等8人,罐顶有田某1人。

调查报告称,该起事故中,中石化中原石油局天然气技服中心 、北海LNG公司、中石化十建、河南鸿誉、四川益同 、中石化广州工程 、青岛越洋存在违法违规和违章情况。其中,中石化中原石油局天然气技服中心违反仪表联锁保护系统管理规定,未按规定严格执行仪表联锁审批程序,仪表工程师赖某某在联锁作业票还未完成审批、没有监护人的情况下,进行联锁强制作业。

报告还提到,事故信息报送存在问题。事故发生后,北海 LNG 公司在受伤人员尚未全部搜救出来、失联人员尚未找到的情况下,分别于11月2日15时32分、17时13分向国家管网集团上报“事故造成重伤3人、死亡6人”的信息。在事故救援初期阶段,指挥部没能及时掌握事故现场人员伤亡情况15时27分的续报信息的人员伤亡数据采用的是送医救治人员数等。信息报送工作不严谨、不规范,造成信息倒流。

QQ截图20210328184907.jpg

图02 储罐事故后情况


对事故有关单位及责任人的处理建议

(一)司法机关采取强制措施的人员(1 人)

赖晓林,中石化中原石油局天然气技服中心员工,北海 LNG 公司检维修中心仪表操作员,涉嫌重大责任事故罪,被北海市人 民检察院批准逮捕。

(二)有关责任人员

对于在事故调查过程中发现的有关部门及其责任人员履职方面的问题线索及相关材料,已由自治区纪委监委事故责任追究组收集。对有关责任单位、责任人员的处理意见,由纪检监察机关提出。

(三)对相关企业的行政处罚建议(共 7 家)

1.中石化中原石油局天然气技服中心。违反仪表联锁保护系统管理规定。未按规定严格执行仪表联锁审批程序,派驻北海LNG公司的仪表工程师赖晓林在联锁作业票还未完成审批、没有监护人的情况下,进行联锁强制作业,对事故发生负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款之规定,建议由北海市应急管理局给予行政处罚。

2.北海LNG公司。对高风险作业危害分析及安全风险辨识不足,在高风险作业前与施工方进行工艺流程及安全风险控制方案和措施等方面的交底不全面、不彻底;隐患排查治理不彻底,事发当日,现场施工组织协调混乱;对总承包商违法违规分包行为失察;对仪表操作人员安全教育、安全监管不到位,对事故发生负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款之规定,建议由北海市应急管理局给予行政处罚。

3.中石化十建。制定的施工技术方案对施工过程的风险辨识不全;没有明确施工现场人员的岗位职责及工作范围,没有明确火灾事故发生后的应急逃生路线等内容;现场施工管理混乱;违法违规分包施工作业,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款之规定,建议由北海市应急管理局依法给予行政处罚。

4.河南鸿誉。违法违规承包安装工程,违章施工作业,对事 故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零 九条第二款之规定,建议由北海市应急管理局依法给予行政处罚。

5.四川益同。未能及时发现并纠正施工作业过程中存在的现 场施工组织协调混乱、工序交接时间和界面不清、施工现场安全风险辨识不到位等问题隐患;对总承包商违规分包行为失察,建议由北海市应急管理局依法给予行政处罚。

6.中石化广州工程。编制的施工技术方案对施工过程的风险辨识不全;没有明确施工现场人员的岗位职责及工作范围,没有明确火灾事故发生后的应急逃生路线等内容,建议由北海市应急管理局依法给予行政处罚。

7.青岛越洋。对施工方案审查不严;未尽到现场监理责任,建议由北海市应急管理局依法给予行政处罚。

事故发生经过

2020 年 11 月 2 日上午,中石化十建安排作业人员进行 TK-02 储罐 DN300 富液装车分支管道甩头施工(即对 TK-02 储罐罐前二层平台 LNG 外输出管线动火施工作业,在原有 DN300 的低压泵出口总管上切除一段长 500mm 的短节后增加一个三通管道)。

8 时左右,北海 LNG 公司计量化验中心化验员唐小华到达 TK-02 储罐罐前平台准备进行可燃气体采样作业。

8 时 15 分,北海 LNG 公司接收站人员和施工方人员陆续到达作业现场。北海 LNG 公司到达施工现场的人员有生产运行部副主任宋宗杰,接收站运行处工艺工程师梁持(当天工作安全分 析组长),设备工程师杨俊杰、卢永飞,3 名消防队员舒登岳、 周富强、张行壮负责监火。施工方人员有总承包项目副经理孙建军,管工陈海钦、郭宗岩,焊工陈帅杰、程振宇,普工谢永、陈阳,施工监护庞小丽,除孙建军为中石化十建人员外,其余均为安装分包单位河南鸿誉人员。还有四川益同安全监理吴贤文。梁 持、杨俊杰确定可燃气体采样点,卢永飞协助唐小华进行采样。

9 时 30 分左右,北海 LNG 公司接收站运行处主任袁勇军、 北海 LNG 公司安全总监陈学焰到达作业现场。孙建军检查完施工准备工作后离开现场。气体采样结果合格(LEL10%以下合 格),LEL 为 9.36%,梁持在用火作业许可证上签字。

9 时 45 分左右,袁勇军、陈学焰依次在用火作业许可证上签字,随后两人离开现场去参加 10 时召开的例行调度会,在临行时交代再次进行吹扫,让可燃气体含量更低并汇报。

10 时,接收站调度会召开,参加人员包括陈学焰、袁勇军、 接收站运行处副主任宋朋远、接收站调度张书豪(当日主调)等 人。

10 时许,宋宗杰因其他工作离开 TK-02 储罐返回办公区。11 时左右,气体采样合格数值为 LEL3.82%。

11 时 14 分,唐小华在现场填写采样分析结果、签字后离开。

庞小丽稍早一些先行离开。几分钟后,卢永飞也离开平台,下到地面时发现施工人员开始作业。作业管道第一道口切割 50%左右 后,陈海钦叫陈帅杰、程振宇、谢永、陈阳先回去吃饭,4 人便 一起离开。

11 时 20 分左右,宋宗杰返回作业平台,发现作业管道靠近罐体一侧已经切割完毕。

11 时许,调度会结束,袁勇军、宋朋远、张书豪等人分别回到办公室。

11 时 30 分左右,宋朋远收到梁持对讲机呼叫,询问强制关闭阀门的仪表联锁工作票办理执行情况。宋朋远随后拿仪表联锁工作票到调度室交给张书豪办理,便返回自己办公室。

11 时 37 分,张书豪电话联系接收站检维修中心仪表工程师崔强,要求崔强拿票交给检维修中心主任雷江开签字。

11 时 40 分,宋朋远电话催促崔强尽快办理仪表联锁工作票,崔强当时正在吃饭,便交待旁边的赖晓林去调度室拿票。赖晓林到达调度室,从张书豪处拿到仪表联锁作业票,出门后在走廊遇到宋朋远。宋朋远催促赖晓林赶快办理。赖晓林未执行仪表联锁 工作票后续的审签、确认签字等一系列流程,在没有其他仪表工程师的监护情况下,进入工程师站(宋朋远也一同进入),独自进行操作。

大约 11 时 44 分,宋宗杰骑自行车离开现场。

11 时 44 分 48 秒(以下事件时间统一以罐区 SIS 系统时钟为基准),赖晓林操作 SIS 系统对 0301-XV-2001 阀门进行强制关闭操作,随即 0301-XV-2001 阀门开启,LNG 开始喷射而出。11 时 45 分 00 秒阀门全开。

LNG 喷射出后约 10 秒,TK-02 储罐罐前平台起火。

11 时 51 分 59 秒,0301-XV-2001 阀门失电关闭(事后调查发现为阀门控制回路电缆正端对地短路,机柜内对应回路保险熔断导致失电)。TK-02 储罐罐前明火随阀门关闭熄灭。

LNG 发生喷射着火时 TK-02 储罐罐前平台有梁持、杨俊杰、 陈海钦、郭宗岩、吴贤文、舒登岳、张行壮、周富强等 8 人,罐顶有田闻 1 人。


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发表于 2021-3-28 20:39:28 | 显示全部楼层
人永远是事故的主因

 

 

 

Peterpaul彼得保罗

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发表于 2021-3-29 08:05:13 | 显示全部楼层
这是见过最让人看不懂的调查报告..

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发表于 2021-3-29 08:06:20 | 显示全部楼层
调查报告请参阅

北海液化天然气有限责任公司“11·2”较大着火事故调查报告.pdf

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发表于 2021-3-29 09:23:58 | 显示全部楼层

没有物理隔离,风险辨识不充分,风险控制措施不到位

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发表于 2021-3-29 11:18:55 | 显示全部楼层
硬隔离盲板呢

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发表于 2021-3-30 08:29:23 | 显示全部楼层
盲板都没有加的啊

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发表于 2021-3-30 16:35:19 | 显示全部楼层
和仪表关系不大,我觉得还是风险辨识不够,存在侥幸心理施工之前未将所有隐患考虑到位,所以才导致这样的结果!

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发表于 2021-3-31 09:14:13 | 显示全部楼层
没看pdf的事故报告,单单看楼主的说明有些疑惑有些感慨:
1、仪表阀开启就能使油喷出来,那么说明当时是没有打盲板,可能也意识到没打盲板的风险,一个小动火安排了3名消防员到场。那么好既然是识别到不打盲板的风险,那关于联锁的执行就需要在动火前就落实好而不是动火后再来执行,管理上就明显给别人挖了个大坑。
2、仪表工在生产的副主任的催促下中午发也不吃也去干活。从我过往经历来说,这个仪表是个热爱工作的老实人和好同志。结果是产生事故后老实人背了个大黑锅。而我相信那7个人绝对不是他直接原因害死的。
3、管理上给老实人挖了两个大坑,说明管理人员的价值是多么的重要。

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发表于 2021-3-31 09:59:10 | 显示全部楼层
”赖晓林操作 SIS 系统对 0301-XV-2001 阀门进行强制关闭操作,随即 0301-XV-2001 阀门开启“。强制关闭呢,咋的是打开了?管道都已经切开了,说明这阀门本来是关闭的,组态有问题?

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发表于 2021-3-31 10:56:47 | 显示全部楼层
再补充一下,那些要求一线工人要拒绝“违章指挥”的真是站着说话不腰疼,我的工作经历告诉我,那些没有拒绝违章指挥意识的一线工人基本都是老老实实干活的人,工作中最卖力就是这种人。那些很有拒绝“违章指挥”意识的人,往往是那些投机取巧消极怠工的人。又有拒绝违章指挥又老老实实干活的人基本上很少,如有也很快升职当领导了。所以说就这个事故来说管理人员的责任更大,管理人员一个不负责任的行为就白白害了一个老实人。

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发表于 2021-3-31 11:10:28 | 显示全部楼层
风险辨识不到位,最基本的盲板都没打,检修状态靠自控阀来关闭隔离?交出工作是这么做的?真是不知者无畏!!这个事件我认为仪表专业属于次要责任。

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发表于 2021-4-1 14:17:09 | 显示全部楼层
看这个事故经过,如果作业票据齐全了,这场事故能避免吗?

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发表于 2021-4-1 16:47:07 | 显示全部楼层
事实证明,出于免责逻辑和驱动的手续多完备,流程多规范也没用。

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发表于 2021-4-2 16:45:34 | 显示全部楼层
同意10楼的观点,看不懂的报告。。。。

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发表于 2021-4-8 16:58:47 | 显示全部楼层
安全文化本身就有问题,再完善的程序也是空壳!

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