事故带给我们的启示

     最近这段新闻已经覆盖全国所有的石化公司，因为基本上所有的炼油厂都有加氢项目，整个事故从现象到发生一共经历了6分钟，一名49岁和一名52岁的员工死亡，事故是惨痛的。假如没有发生这次事故，他们仍会向往常一样的上下班直至退休......

但偏偏就是这起事故让他们失去了颐养天年的机会，成为家庭乃至社会的悲痛。

   那我们先来看一下这个事故过程中的几个问题：

1、压缩机油压为什么会降低？

2、备用泵起动后为什么油压也比较低？

3、装置连锁发生后到事故发生的6分钟时间内，现场是怎么处理的？

那接下来我们再来分析一下整个事件过程中的问题：

1、是什么原因会导致油压降低？是油冷的水温度变化大还是过滤器堵塞等？为什么油压没有调节上去还导致辅泵启动，油压持续降低后导致连锁停机呢？

2、辅泵启动后的润滑油压力是多少？我们在开机前调试油压的时候需要不需要将辅助油泵的油压力调高一点0.35——0.4Mpa？

3、1个小时的油压调节时间，为什么不切换压缩机？

4、连锁停机后，为什么不快速将泵出口调节阀关闭？

5.反应系统的两个单向阀为什么不起作用？

7、紧急泄压程序为什么没有启动？

   以上的现象如果每一步都做到了也不会导致事故的发生，但就是这样一层一层的保护屏障失效。从整个事件仔细梳理下去，你会发现其实这个事情不是这样的。

   发生这个事件以后，第二天我来到qita石化，他们的装置大一些，洛阳院设计的2012年开始建设，在加氢装置里面进料泵出口及返罐线、高压注水管线、循环氢脱硫的贫溶剂管线上面均有紧急切断阀，也就是说在这个方面有部分设计院考虑不周全或者是以前的设计标准比较低。

   这也就是我们所说的本质安全，在这个过程中充分看出硬件在这个装置的重要性。

   这个事情就这样结束了吗？还没有。因为我们只是学*了，但是还没有应用到。

   单项阀是否内漏验证了吗？

   备用机泵及设备的阀门是否内漏？

   带辅助油泵的设备调试连锁前需要不需要指定专门的程序？

   容易造成高压串低压的部位需要不需要加紧急切断阀？

   高温高压部位的一次阀门（温度表、液位计）阀门开度大小？

   装置连锁后的应急处理程序用不用修定？

    .......

海因里希法则告诉我们：当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起工伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。也就是如果：我们对潜在性的事故毫无察觉或者是麻木不仁，结果将导致无法挽回的损失。

穆菲定律告诉我们：“如果坏事有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发生，并引起最大可能的损失。” 墨菲定律告诉我们，容易犯错误是人类与生俱来的弱点，不论科技多发达，事故都会发生。而且我们解决问题的手段越高明，面临的麻烦就越严重。所以，我们在事前应该是尽可能想得周到、全面一些，如果真的发生不幸或者损失，就笑着应对吧，关键在于总结所犯的错误，而不是企图掩盖它。     真正的面对事故本身就是一种成长！

那个事故

应该说的是九江石化加裂装置高压窜低压的事故吧。已在单位里学*过了。参观过内陆的好多炼油厂，落差太大了。