【那些年我们犯的错】021天然气压缩机加错盲板险酿成超压爆炸事故

2011年3月14日下午16:00左右，设备检修负责人许某检修完压缩机A需进行空载调试，安排甲班天然气副控刘某开机，16:05分刘某与交班丙班副控邱某交接班，刘某开机时看了下压缩机放空阀已关闭，放空阀前已加盲板，压缩机进口阀门已加盲板，空气从一级进口进气，排气在末级缓冲罐三根小手指细管排污进行放空。刘某开机后安排天然气制氢操作工曹某在现场观察，后来主控汪某紧急呼叫现场压缩机憋压，已严重超过最高设计压力50%，压缩机储罐设计最高压力2.2Mpa：当时调试时立即上升到3.3Mpa，如果压力继续上升后果将不堪设想。操作工曹某及时紧急停机，才避免了一起因超压而发生爆炸的恶性事故。

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二、原因分析

1、直接原因：

设备保全人员检修损坏的天然气压缩机A时，错把盲板加在储压罐放空前，隔断出口放空，严重错误利用有堵塞、有油污的三根排污细管作为放空，致使压力不能及时排出造成严重憋压，严重超出原设计压力的50%，是造成超压事故的直接原因。

2、间接原因：

从操作工到相关的管理人员对检维修易燃易爆、时常损坏的压缩机危害性、危险性重视不够；安全管理部门未及时制定完善的检维修、空载调试、带负荷试车的相关制度及变更制度的监督；管理部门对不断出现的压缩机类似事件，安全意识不够，预测后果风险、控制措施、管理措施不强；公司对压缩机检修时要求相关部门的检查及各项指令的落实有缺失这些潜在的因素是造成事故的间接原因。

三、预防措施

1、重新修改作业票内容，增加相关检查确认流程；

2、举一反三对其他危险作业制定详细的作业指导书、安全操作规程；

3、对重大危险场所制定严格的规章制度、作业流程、作业方案、变化时执行变更单作业规程；

4、教育员工，对危险危害作业后果的知识培训和风险分析能力的培训；

很好的案例

盲板票还是需要认真做的~~

学习，吸取教训，举一反三

吸取教训，举一反三。盲板票还是需要认真做的

你似乎配了图，但是没有正常显示出来。能不能修改编辑一下
随便问一下，现在对这样的维修后试车，管理上是怎么做的

应该说吃一堑长一世，痛定思痛，从管理上明确各自职责，对大型维修各部门应该所干的工作从开始到结束都要有专人来负责，制定制度由第一把手亲自签字批准下发到员工怎样去遵守；制定工作程序，确认单，由谁来完成后现场签字确认，停开机不同的程序不同确认；再就是各部门相互之间的配合要目标一致，有制度来约束，最后统一到生产部门负责人签字、安全部门负责人签字才生效，现在每名员工知道只要有一个环节未签字，开停机检修都不会生效的，只有确认单上各部门负责人签字生产部门、安全部门负责人签字后才生效。