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标题: CSB事故调查报告Formosa_IL_Report-中文 [打印本页]
作者: liurunze 时间: 2023-11-24 11:36
标题: CSB事故调查报告Formosa_IL_Report-中文
CSB事故调查报告Formosa_IL_Report-中文
作者: sinoeng 时间: 2023-11-24 12:42
本帖最后由 sinoeng 于 2023-11-24 12:44 编辑
最重要的3点教训：
1、人因可靠性（human reliability）——误操作阀门；
2、工艺物料（Process medium）——忽视PHA/HAZOP；
3、管理程序 (admin procedure)——缺少冗余措施。
完全遵循“4-24致因模型”（本站链接：https://bbs.hcbbs.com/thread-4470769-1-1.html）
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