【事故调查报告】衢州市巨化集团氟聚厂“1·4”一般中毒事故调查报告

zw.8105202 · 发表于 2024-5-6 15:33:51

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【事故调查报告】衢州市巨化集团氟聚厂“1·4”一般中毒事故调查报告

methane · 发表于 2024-5-8 14:38:29

多谢分享好资料

sinoeng · 发表于 2024-5-8 23:35:21

本帖最后由 sinoeng 于 2024-5-8 23:38 编辑

事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因是：巨化集团氟聚厂八车间 DCS 操作员郑飞龙违反岗位责任制及操作规程，将原本用于紧急处置的抽真空切断阀（3XV-1082B）违规开启，含高浓度八氟异丁烯（剧毒 du品）的有机氟混合气体经放空总管排出，导致正在进行施工作业的人员中毒。

——表面上一个直接原因，其实按照【“4-24”事故致因模型https://bbs.hcbbs.com/thread-4470769-1-1.html】，其中有5个二级管控要素是失效的，这才是解析事故的方法。

“从管理学的角度看,一件随机的例外事件正好可验证安全管理程序的科学性。类似的压力测试,也可不断刺激管理环节,让信息打通迟滞,补强短板,让安全保护层更加可靠,让体系的“反脆弱能力”得到提升。”（摘自《大型危化品企业事故致因研究》知网https://kns.cnki.net/kcms2/artic ... =NZKPT&language=CHS）

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