【应急部专项督查2022】补充-近年来试生产事故

2021年3月5日下午3：20分，江西宏柏新材料股份有限公司的抗硫化返原剂生产车间在试生产过程中发生火灾事故。事故发生后，公司立即启动应急预案，采取相应措施，迅速疏散人群，组织扑救工作，并按相关程序通报当地**各相关部门，积极配合应急消防部门组织灭火和抢救工作。当晚火灾已扑灭，事故现场已得到有效控制。本次事故造成1人死亡，未造成环境污染事故和次生灾害。

公告指出，目前公司已停产，公司预计此次停产时间不超过30天。目前公司正在全力配合有关**部门调查和分析事故原因，同时严格对照国家有关标准进行安全自查自纠，以尽快恢复正常生产，避免对公司生产经营活动造成影响。

公告称，公司目前主营产品为含硫硅烷偶联剂和气相白炭黑，抗硫化返原剂是一种应用于橡胶的化学助剂，非公司主要产品，截至2020年第三季度末，该产品占公司主营业务收入比例为1.17%。

资料显示，江西宏柏新材料股份有限公司设立于2005年，于2017年12月整体改制成为一家中外合资的现代化股份制企业。公司主要从事功能性硅烷、纳米硅材料等硅基新材料的研发、生产与销售，产品广泛应用于汽车、橡胶制品、建筑、医药医疗等行业。公司注册资本2.49亿元，总部坐落于景德镇，在**、澳门、东莞、哈尔滨分别设有子公司及分公司。

2019年10月15日上午11点15许，在陆川县北部工业园集中区东段3号，广西兰科新材料有限公司发生一起安全生产事故，目前据有关部门了解到，事故已造成4死2重伤4轻伤。玉林市应急管理局工作组已经到达现场，正在应急处理。2019年10月15日上午8:30左右，企业试生产，主要原料为苯酚和甲醛，通过化学反应生成酚醛树脂产品时，生产至11:10许，反应釜发生爆炸，造成人员伤亡和财产损失。反应釜内原料及半成品储量约5吨左右。
据了解，发生爆炸的部位为树脂合成反应车间内的反应釜，反应釜主要用于甲醛和苯酚合成酚醛树脂，爆炸原因及财产损失正在调查统计当中。

衡水一化工公司发生疑似化学品中毒事故，致3人死亡

2016年11月19日凌晨，河北衡水天润化工有限公司在试生产过程中发生疑似化学品中毒事故。衡水市委宣传部外宣局负责人向澎湃新闻（www.thepaper.cn）证实，事故造成3人死亡，具体事故原因正在进一步调查中。

11月19日上午，衡水经济开发区管理委员会通过其微信公众号“衡水工业新区”发布通报称，事故发生在19日凌晨1时30分，衡水天润化工科技有限公司在试生产过程中发生疑似化学品中毒事故，现场7人，5人中毒，经送医院抢救，截止凌晨4时，抢救无效死亡3人，2人脱离危险

事故经过：

　　2007年9月9日上午8时35分，位于甘肃省酒泉市瓜州县工业园区的甘肃西脉新材料科技股份有限公司矿冶分公司铅冶炼厂在粗铅冶炼建设项目试生产调试期间发生一起喷炉灼烫事故，造成8人死亡、10人受伤，其中重伤3人。



　　事故发生前，该装置尚处于试生产调试阶段。9月9日凌晨在试车中曾从加料口喷出炉渣，将加料皮带烧坏，6时20分开始采用人工加料。8时35分，调试现场指挥打开观察孔向炉内观察，之后指挥控制工下枪，并在观察富氧空气输送喷枪架刻度后，再次指挥控制工下枪，随后又一次观察喷枪刻度，并给出提枪信号，喷枪尚未动作,即从加料口喷出一股白烟，此时，10余吨温度高达1150℃的炉渣将炉顶盖的西面掀开，直接喷向控制室方向，摧毁了控制室及设施，造成现场9人中6人当场死亡，3人从三楼跳窗坠地后重伤，其中2人经抢救无效死亡。炉渣喷出控制室后，将距炉体47米的原料厂房玻璃击碎，造成其他人员受伤。本次事故共造成8人死亡、10人受伤，其中3人重伤。



　　事故原因：



　　直接原因：生产调试现场指挥人员对熔炼炉产生的“泡沫渣”可能带来的危险认识不足，出现异常情况时违章指挥，未能采取正确处理措施。在事故发生前已发生过两次喷渣，其中一次烧毁了加料皮带，但未按规程要求采取调整渣型等措施，而是采取人工加料的方式继续生产。由于炉内长期处于不正常的过氧化状态，造成渣中四氧化三铁达到正常值的3.3倍，炉渣粘度增大。而现场指挥却判断错误，违章指挥两次下枪，未断风、断氧，使进入熔体的气体和产生的烟气无法顺利排出，炉内产生大量“泡沫渣”，气体带动熔体迅速上涨，造成熔体急剧膨胀，高温的熔体及气流瞬间将炉顶盖掀开，并从裂口处高速喷射而出，引发了事故。



　　重要原因：

　　1、设计单位没有富氧顶吹熔炼炉的生产组织经验，对富氧顶吹熔炼炉的操作和控制能力不足。系统的核心设备（顶吹炉和喷枪）是设计单位第一次设计、制造，未经工业试验。在事故发生前存在空气和氧量控制不准确、停料后长时间空吹等错误操作，出现问题又未能及时采取正确处理措施。

　　2、业主和技术服务单位在不具备试生产的条件下盲目组织试生产，没有经过系统试车，现场的空气流量计、油流量计等均不能正常使用，仅依靠阀门开度控制参数。

　　3、昆明希拓科技有限公司在不具备设计资质的情况下，设计了熔炼炉和喷枪等系统的核心设备。

　　4、业主在选择设计服务单位时审核把关不严，选择了没有资质和相应能力的合作单位，没有委托监理单位对生产车间和设备安装进行有效监理。

沙漠里的游鱼 发表于 2022-7-20 11:10
2019年10月15日上午11点15许，在陆川县北部工业园集中区东段3号，广西兰科新材料有限公司发生一起安全生产 ...

急管理部10月21日公布了《国务院安委会办公室关于广西玉林兰科新材料科技有限公司“10·15”较大爆炸事故的通报》。

通报称，经初步调查，该企业作为铸造机械制造类企业，违规擅自建设化工项目，盲目进行试生产，其树脂车间一台10立方米常压反应釜(产品为酚醛树脂，主要原料为苯酚和多聚甲醛)在试生产期间突然发生爆炸，详细事故原因正在进一步调查中。

根据通报，特别是广西玉林“10·15”事故暴露出以下突出问题：

一是事故企业法治意识十分淡漠，巧立名目逃避监管，在未履行申报、备案手续情况下，擅自建设化工生产项目并组织试生产，安全措施缺失、风险失控酿成事故。

二是地方安全监管存在盲区漏洞，事故企业未在化工园区，按照工商登记信息不属于化工企业，但实际上违规建有化工装置、使用危险化学品，地方有关部门危险化学品安全风险摸排不全面、不彻底，归口管理职责不明确，对事故企业躲避监管、非法建设生产的行为失察。

三是地方安全发展理念不牢固不落实，招商引资把关不严，事故企业酚醛树脂生产项目来源于广东东莞，因环保压力大而转移至广西，地方盲目承接埋下安全隐患。

2018 年 6 月 7 日 16 时 20 分左右，位于贵州省遵义市桐梓县娄山关高新区蒙山路 18 号的遵义市桐梓县遵义市益新农业科技有限公司（以下简称“益新公司”）一台型号为WNS12-1.25-Y(Q)承压燃气锅炉发生爆炸，造成 3 人死亡（其中 1 人当场死亡，2 人因抢救无效死亡），6 人受轻伤，直接经济损失 666.4 万元

事故发生单位及设备基本情况

（一）事故发生单位情况：
事故发生单位益新公司（统一社会信用代码：91520322MA6EB9C87D）成立于 2017 年 09 月 29 日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址为贵州省遵义市桐梓县娄山关高新区蒙山路 18 号（集群注册），注册资本壹仟零叁拾叁万元，法人代表黄洪江（身份证号:510281198106025755，户籍所在地：重庆市永川区五间镇景圣村亭子院子村民小组），公司主管部门是桐梓县农牧局。公司经营范围： 食用菌、水果、蔬菜种植、加工、包装、零售、批发等，主要是食用菌的生产。有职工近百人。公司组织机构为董事长、总经理、副总经理（分管安全）、安全环保部门及保卫、公司办公室、行政人力资源部、财务部、生产部、计划供应部、技术部、工程部、购销部、运维部等。2018 年 6 月 6 日该公司成立益新公司安全管理委员会（以下简称安委会），梁田为安委会主任，刘春为安委会副主任。安委会下设办公室，刘春兼任办公室主任，负责安全生产日常管理工作。公司明确安全管理工作由公司安委会负责，安委会主任梁田为公司安全责任人员。公司的安全管理制度于2018 年 6 月 6 日下发，且安全管理制度不健全，特别是特种设备安全管理制度和特种设备操作规程不完善，且未有效执行。事故发生当班锅炉操作人员李正松于 2018 年 06 月 01日招入公司，未提供司炉操作证就录用上岗，且未进行上岗

前安全教育和培训。该公司 2017 年 9 月通过桐梓县委县**招商引资到桐
梓县成立益新公司，作为产业脱贫引资项目，主要解决 1500余农村人口的就业脱贫。
（二）发生事故设备基本情况：
发生事故的蒸汽锅炉，型号为 WNS12-1.25-Y（Q），额定蒸发量为 12t/h，额定蒸汽压力为 1.25MPa，燃料为天然气，锅炉设计和制造单位为四川乐山雄狮锅炉有限责任公司，锅炉全称为低氮冷凝式卧式燃油（气）蒸汽锅炉，制造日期为 2017 年 12 月 28 日，出厂编号为 17177，产品图号：ZG489.0.。该锅炉设计图纸 2017 年 9 月经过了四川省特种设备检验研究院鉴定并于 2017 年 12 月实施了制造监督检验。锅炉安装由四川乐山雄狮锅炉有限公司南充办事处负责人廖志强组织非锅炉制造企业相关人员违法安装，该锅炉自安装以来未申请安装监督检验。2017 年 10 月，益新公司与四川乐山雄狮锅炉有限公司联系拟购买一台锅炉用于生产。四川乐山雄狮锅炉有限公司南充办事处负责人廖志强到桐梓与该公司法人代表黄洪江进行业务洽谈。黄洪江根据公司生产工艺向廖志强提出需要一台蒸发量为 12t/h、额定蒸汽压力 1.25 MPa 的天然气锅炉。
2017 年 10 月 9 日，双方签订锅炉购买合同（合同包含锅炉主体、燃烧机、水泵、水处理、节能器、仪表阀门）。随后四川乐山雄狮锅炉有限公司按用户需求完成了锅炉的设计、设计图纸鉴定、锅炉制造和制造监检。2018 年 3 月中旬，益新公司向四川乐山雄狮锅炉有限公司购买的锅炉运达购买单位后，廖志强组织有关人员，于2018 年 4 月 4 日在未经许可，未取得锅炉安装资质，未办理安装告知，未向当地检验机构申请安装检验的情况下，擅自从事锅炉安装活动，到达现场进行安装。廖志强于 2018 年 4 月 10 日持四川乐山雄狮锅炉有限公司锅炉安装告知书到桐梓县市场监管局办理了安装告知手续。经乐山市公安局五通桥区分局治安管理大队鉴定，廖志强所持锅炉安装告知书上乐山雄狮锅炉有限公司的印章属伪造乐山雄狮锅炉有限公司的印章，乐山雄狮锅炉有限公司未授权他代表锅炉制造企业安装该锅炉。廖志强在办理完锅炉安装告之手续后，未按规定向有资质的检验机构申请安装监检，安装安全质量不符合锅炉安装有关技术规范要求，安装安全质量失控，在未经锅炉基础验收、水压试验、燃烧机调试、试运行和总体验收等情况下，默认使用单位运行锅炉，特别是 6 月 6 日得知用户运行锅炉时，未向用户告知锅炉安全阀阀座与锅炉筒体法兰处用盲板将蒸汽通道隔断这一情况，未阻止用户使用锅炉。四川乐山雄狮锅炉有限公司销售给益新公司的该台锅炉，其锅炉图样鉴定、制造及制造监检符合国家相关规定要求。廖志强与益新公司签订的锅炉买卖合同是经乐山雄狮锅炉有限公司授权的，但该台锅炉的安装未授权给廖志强。乐山雄狮锅炉有限公司持有锅炉制造许可资质，许可证编号：TS2110027-2020。

三、事故发生过程、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生过程：
位于娄山关高新区（桐梓县楚米镇）的益新公司于 2018年 6 月 7 日下午 13：00 左右，开始运行锅炉试生产，试生产只用了一台灭菌柜（生产车间有 8 台灭菌柜，距锅炉房约20 米）。在 16：18 分左右，该车间相关人员观察到车间的
分汽缸压力表显示超压，压力值超过了锅炉额定压 1.25MPa，仪表显示 1.5 MPa（需使用蒸汽的设备是灭菌柜，所需的正常值是 0.4-0.8MPa 之间）。此时，车间的人反映，没有听到锅炉房安全阀的排汽声和锅炉控制柜的警铃声，相关人员立即向锅炉房赶去，在赶往途中见司炉工李正松此刻正从车间门外向锅炉房方向跑去，当司炉工李正松跑近锅炉房时，锅炉房已喷出大量的灰尘并瞬间锅炉发生爆炸，时间是 2018年 6 月 7 日 16 时 20 分左右。爆炸致锅炉筒体飞至桐梓县职业技术学校实训楼三楼，距离约 301 米左右，导致实训楼墙体被打穿（高约 9 米，宽约 4 米）一大洞，约 28 吨重的锅炉筒体嵌入楼体中。事故造成锅炉房损坏，锅炉房内全套设备报废。事故造成司炉工李正松当场死亡，2 名桐梓县职业技术学校学生受重伤，5 名学生和 1 名学校保安受轻伤，6月 8 日 2 名重伤者经医院抢救无效死亡。

事故原因及性质
（一）事故原因
1.事故直接原因
经勘查鉴定和询问调查，事故锅炉安全阀阀座与锅筒法兰蒸汽通道被盲板隔断，锅炉压力联锁保护装置未调试合格，导致锅炉在超压时未起到泄压及停止运行锅炉燃烧机和报警等安全保护作用，且锅炉操作人员在锅炉运行期间脱
岗，在锅炉发生超压时，未能及时采取有效措施停止锅炉运行和泄压，致使锅炉因超压运行（锅炉爆炸前其用汽车间分汽缸压力表显示为 1.5MPa）导致锅炉受压部件开裂，引发爆炸是事故的直接原因。
2.间接原因
（1）锅炉安装负责人廖志强未遵守锅炉安装有关法规技术规范规定，致使锅炉安装质量失控。锅炉安装负责人廖志强在锅炉安装未经基础验收、水压试验、燃烧机调试、锅炉试运行、总体验收等情况下，得知用户准备试生产要使用运行锅炉时，未向使用单位明确该锅炉未经安装监检合格，不能投入运行；未将锅炉安全阀蒸汽通道已被盲板隔断、锅炉燃烧机和锅炉压力联锁保护装置未经调试合格等情况告知用户，在锅炉还处于不安全状态的安装期，锅炉安装安全性能没有保障的情况下，默许用户运行锅炉。
（2）锅炉操作人员李正松无证作业
锅炉操作人员李正松不具备操作资质，致使锅炉出现的安全隐患不能及时有效排除。
（3）企业特种设备安全管理主体责任落实不到位。益新公司落实特种设备安全管理主体责任不到位，安全意识淡薄，企业安全生产管理制度和设备操作规程不完善，且未有效执行，企业落实特种设备“三落实，两有证，一检验，一预案”的责任不到位，企业全员安全责任制落实不到位，企业安全教育培训落实不到位；特种设备管理人员无相应资质证书却从事特种设备安全管理工作；相关安全管理人员履职不到位；聘用不具备操作资格的人员从事司炉作业。
3.主要原因
锅炉违法安装和锅炉违法使用是事故的主要原因。
（1）锅炉安装负责人廖志强，涉嫌私刻公章，盗用四川乐山锅炉公司名义在未经许可，未取得锅炉安装资质，擅自从事锅炉安装活动，违反《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等法规和安全技术规范的
要求，行为违法。实施锅炉安装时，未向有资质的检验机构申请安装监检，安装质量不符合锅炉安装有关法规技术规范要求，安装安全性能不符合规定要求。
（2）使用单位违反《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等法规和安全技术规范的要求，违法使用未完成安装调试工作、未经安装监督检验合格、未办理注册使用登记的锅炉。
4.次要原因
**和有关职能部门安全监管不到位是次要原因。
（1）桐梓县市场监管局楚米分局执行特种设备法律法规不力，对辖区特种设备安全日常监督检查不到位。
（2）桐梓县市场监管局执行特种设备法律法规不力，对该局的楚米分局日常监督检查等履职履责情况监督管理不到位

（3）桐梓县农牧局贯彻“管行业必须管安全、管业务必须管安全”不力，对益新公司安全生产工作检查不到位。
（4）桐梓县娄山关高新区建设发展处贯彻“管行业必须管安全、管业务必须管安全”不力，对园区安全生产检查不到位。
（5）桐梓县娄山关高新区管理委员会贯彻“管行业必须管安全、管业务必须管安全”不力，履行桐梓娄山关高新区安全生产职责不到位。
（6）桐梓县人民**贯彻“一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全”不力，履行桐梓娄山关高新区安全生产职责不到位。
（二）事故性质
经过调查组调查认定，益新公司“6·07”锅炉爆炸较大事故是一起特种设备安全责任事故。

2020年12月9日11:40左右，厚成科技（南通）有限公司六氟磷酸锂生产车间内在更换过滤器滤芯过程中，滤芯内残留的无水氟化氢泼溅到作业人员身上，导致氟化氢中毒，造成1人死亡。

事故直接原因

未穿戴有效防护用品的操作人员更换过滤器滤芯时，过滤器滤芯内残留的无水氟化氢流出、溅到操作人员身上，造成事故发生。

对事故相关人员的处理建议

1.张潇潇，操作工。安全意识不强，在未采取安全防护措施的情况下违规开展滤芯更换作业，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其在该起事故中已经死亡，建议免于追究其责任。

2.于亮亮，班组长。

违反检维修制度，默认秦进锋违规代签维修工单，未到检维修作业现场进行安全交接、确认和检查；未严格执行过滤器滤芯操作规程，未督促作业人员落实防护措施，对事故的发生负有主要责任。

处理建议：因涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任。

3.刘林，生产经理。安全生产法定职责履行不到位，安全检查不到位，对有毒气体长期报警的隐患未及时整改；对滤芯更换操作规程的制定审核把关不严，未按规定组织开展滤芯更换操作规程培训，对事故的发生负有主要责任。

处理建议：因涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任。

4.金哲虎，生产总监。未开展有效的安全风险辨识；对人员安全培训教育不到位；安全检查和隐患排查不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由厚成公司根据公司的相关管理规定，解除其劳动合同。

5.孙方方，安全总监。安全生产法定职责履行不到位，未按法律规定组织或参与拟订公司安全生产操作规程；对人员安全培训教育不到位；安全检查和隐患排查不到位，对企业长期存在的安全隐患未发现和督促整改，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。其不具备担任危化企业安全总监任职资格。

6.朴赞福，法定代表人、总经理。安全生产法定职责履行不到位，未健全公司的安全生产责任制，未按法律规定组织制定公司安全生产操作规程；安全生产风险辨识管控不到位，生产工艺和设备存在缺陷；安全检查和隐患排查治理不到位，对事故的发生负有领导责任。

处理建议：由市应急管理局依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。其不适合担任危化企业总经理职务。

7.张宇峰，机械经理助理。违反检维修制度，对长期存在的违规代签维修工单行为未予制止；对不安全的滤芯更换作业方式未予纠正，对事故的发生负有责任。

处理建议：由厚成公司根据公司的相关管理规定对其进行处理。

8.秦进锋，DCS操作工。安全、法律意识淡薄，违规给于亮亮代签维修工单，对事故的发生负有责任。

处理建议：由厚成公司根据公司的相关管理规定对其进行处理。

9.张大方，生产助理。安全生产法定职责履行不到位，未按规定做好滤芯更换操作规程培训；未能及时发现和消除事故隐患，对事故的发生负有责任。

处理建议：由厚成公司根据公司的相关管理规定对其进行处理。

事故发生经过以及应急救援情况

（一）事故发生经过

2020年12月9日7:00左右，六氟磷酸锂车间2代班组长于亮亮召开晨会，安排操作工张潇潇和杨冬健对六氟磷酸锂车间过滤器F2736D和压缩机K2791A进行检维修前的准备工作。8:00许，于亮亮安排DCS操作员秦进锋开具过滤器F2736D的维修工单，并安排高春惠把维修工单送到维修部门。机械经理助理张宇峰拿到《维修工作单》后，在工作单上签名，然后交给维修工冒小军和孙杰。9:10左右，冒小军和孙杰到达六氟磷酸锂车间2四楼的过滤器F2736D处，孙杰通过对讲机呼叫秦进锋，要求生产部派人配合对过滤器F2736D滤芯进行更换作业。秦进锋安排张潇潇配合，张潇潇到四楼后，秦进锋通过对讲机向冒小军、孙杰和张潇潇3人告知过滤器仍在使用，暂不能进行更换作业，并安排他们先到一楼压缩机K2791A处作业。于是，冒小军等3人到一楼压缩机K2791A处进行维修作业。9:30左右，秦进锋发现反应釜R2736D中的物料已经降完了，就安排杨冬健对过滤器F2736D进行吹扫。10:30左右，秦进锋通过对讲机呼叫张潇潇去四楼确认吹扫情况。10:40左右，张潇潇回复秦进锋吹扫差不多了，并回到一楼继续作业。10:54左右，秦进锋通过对讲机呼叫张潇潇，让其带冒小军和孙杰去更换过滤器F2736D滤芯。冒小军和张潇潇到达四楼后，检查无水氟化氢管道进出口阀门关闭情况和无水氟化氢排空情况（主要是观察氮气进口阀处是否有无水氟化氢酸雾）。经张潇潇确认吹扫完成后，两人开始拆过滤器上部端板法兰上的螺丝，拆除过程中，孙杰（11:15左右）到达四楼，与冒小军、张潇潇一起拆法兰上的螺丝。螺丝拆完后，冒小军和孙杰先用扳手撬，用手抬起过滤器滤芯，将滤芯底部支撑在缸体法兰上，张潇潇用手去扶滤芯，3人准备将滤芯搬至地面时，滤芯顶部往张潇潇方向倾斜，无水氟化氢从滤芯上口流出，洒到张潇潇腹部和腿上，张潇潇本能脱手，滤芯直接摔在地上，孙杰和冒小军身上也溅到少许无水氟化氢，现场有毒气体报警仪开始报警。张潇潇、冒小军和孙杰三人立即脱掉衣物，跑到电梯口的洗眼器处冲洗。孙杰通过对讲机呼叫DCS控制室，并打电话通知张宇峰。



（二）应急救援情况

事故发生后，公司生产经理刘林、生产助理张大方、机械经理助理张宇峰、当班班长于亮亮和一些员工立即赶赴事故现场进行施救。到场人员对张潇潇进行了简单的抗氟救治。同时，公司安排车辆将伤者张潇潇送到南通附院救治，张潇潇于当日18:52经抢救无效死亡。



三、事故伤亡人员和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定统计，事故直接经济损失约140.8万元。

沙漠里的游鱼 发表于 2022-7-20 11:20

安全刻不容缓。

学习了