【海川事故案例】20180510天津铁厂在建热轧区增加氧气液化装置项目火灾事故

2018年5月10日10时20分左右，位于河北省涉县更乐镇天津铁厂的在建热轧区增加氧气液化装置项目施工现场发生一起火灾事故，造成2人受伤，其中1人重伤，直接经济损失（不含事故罚款）约100.11万了。

该项目的名称为：天铁集团热轧区增加氧气液化装置项目（以下简称：氧气液化项目）。2017年2月天津天铁冶金集团有限公司下发《关于下达2017年重点技改项目计划的通知》（天铁〔2017〕20号），决定根据产供销情况，在热轧区增设氧气液化装置，以平衡氧气供需，降低氧气放散率，提高经济效益。该项目计划投资1200万元，主要建设膨胀机两台、冷箱一座及配套的真空管道、水管道、阀门仪表等。

2017年9月15日,通过评标委员会评议推荐将天铁集团热轧区增加氧气液化装置项目发包给新锐公司，并于2017年9月25日以天津铁厂名义与XX公司签订了氧气液化项目设计采购施工（EPC）总承包合同。

2018年3月7日，XX公司将天铁集团热轧区增加氧气液化装置及相关配套设备的安装调试工程专业分包给XX空分公司。

2018年3月19日，XX空分低温工程安装有限公司将天铁集团热轧区增加氧气液化装置及相关配套设备的安装调试工程分包给XX建设集团有限公司。

事故发生经过及救援情况

5月10日，XX建设集团王X组织的施工人员周X、张X敏、陈X三人到制氧站主厂房副跨屋顶中部进行DN600氮气管道打磨坡口和焊接作业；10时20分左右制氧站5#、6#氧气透平压缩机压力超过设定值，放散阀开启后氧气放散排出，正在进行打磨作业的周X衣服起火后迅速燃烧，张X敏立即上前进行拍打施救，在施救过程中被烧伤，陈X使用灭火器扑灭周X身上明火。随后，张X敏跑到楼下呼救，有关人员拨打120急救电话，救护车将周X、张万X送往医院救治。

事故原因和性质

（一）直接原因

经专家分析和调查询问，事故调查组认定：施工人员打磨作业产生的火花，在6号氧透放散口放散出的高浓度氧气形成的局部富氧环境中发生剧烈燃烧是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.苏华公司

未配备专职安全管理人员负责施工现场安全管理，未根据施工环境在施工现场采取相应的安全施工措施；未在开工前对施工现场可能形成的富氧环境进行辨识，未能及时消除施工人员在可能形成的富氧环境中从事打磨作业的消防安全隐患；未向施工人员详细说明安全施工的技术要求, 对施工人员消防安全培训教育不到位；在未确认动火作业安全措施、未向动火作业人员进行安全交底且现场无动火作业监护人的情况下，施工人员进行打磨管道作业。

2.四川空分公司

编制的项目施工方案与实际情况严重不符，存在照搬照抄现象，项目施工方案未对施工现场的危险有害因素进行全面辨识，未明确具体的消防安全措施，项目施工方案中的安全措施落实不到位；对施工人员未办理完成动火作业证进行施工的行为没有及时发现和制止；对现场安全检查不到位，未能及时消除施工人员在可能形成的富氧环境中从事打磨作业的消防安全隐患；对氧气液化项目安装施工分包单位苏华公司的安全生产工作统一协调、管理不力，未及时发现和纠正苏华公司在施工现场安全管理、安全技术交底、教育培训等方面存在的问题。

3.新锐公司

未认真审核四川空分公司编制的项目施工方案，未指出施工方案与现场实际严重不符及照搬照抄等问题，对施工方案中未明确具体的消防安全措施等问题未提出修改意见和有效的防护措施；对氧气放散装置放散氧气后产生的富氧环境的危险性认识不足，安全交底中提出的报警仪报警后迅速撤离不是切实有效的安全防范措施；未及时发现并采取有效措施消除施工人员在可能形成的富氧环境下进行打磨等施工作业存在的消防安全隐患；对氧气液化项目安装施工承包单位四川空分公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现和纠正四川空分公司在现场施工存在的各类问题。

4.天津铁厂

施工方案审批流于形式，未指出施工方案与现场实际严重不符及照搬照抄等问题，对施工方案中未明确具体的消防安全措施等问题未提出修改意见和有效的防护措施；对施工人员未办理完成动火作业证进行施工的行为未及时发现和进行制止；对发包的氧气液化项目的安全生产工作统一协调、管理不到位。

2017年9月15日,通过评标委员会评议推荐将天铁集团热轧区增加氧气液化装置项目发包给新锐公司，并于2017年9月25日以天津铁厂名义与XX公司签订了氧气液化项目设计采购施工（EPC）总承包合同
天铁集团与天津铁厂的关系？天津铁厂具备发包人资质吗？
。。。发包新锐公司。。。又与××公司签订EPC总承包合同，这个新锐和××什么关系？他们分别或者某一个具备总承包资质吗？
2018年3月7日，XX公司将天铁集团热轧区增加氧气液化装置及相关配套设备的安装调试工程专业分包给XX空分公司。

2018年3月19日，XX空分低温工程安装有限公司将天铁集团热轧区增加氧气液化装置及相关配套设备的安装调试工程分包给XX建设集团有限公司。
新锐公司，××公司，××空分公司，××建设集团，层层转包，就把安全和质量转没了，也就有了后来的结果

沙漠里的游鱼 发表于 2021-12-11 21:16
事故发生经过及救援情况

5月10日，XX建设集团王X组织的施工人员周X、张X敏、陈X三人到制氧站主厂房副跨屋 ...

××建设集团的人作业签的风险分析是谁做的，怎么做的？
委托方（从建设方到各级承（转）包商）的人是否对现场情况（比如高纯度氧的存在）有交底？
建设集团的人员作业前是否对此做了必要的限控措施？

沙漠里的游鱼 发表于 2021-12-11 21:19
事故原因和性质

（一）直接原因

三问天铁公司？
1、新锐公司在本工程中到底是什么角色？苏华公司是谁？
在没有得到足够信息的前提下（建设方和上一级发包商的责任），建筑公司是无法做出辨识富氧隐患并采取措施防的
2、EPC承包商××公司又是谁？具不具备总包资质？你们之间的EPC总包合同怎么签的？
3、为什么出现层层转包？
顺便说一句，你不该审批施工方案（如果你审批了的话）。倒是可参加联审，审查你作为建设方提供的边界条件是否被正确考虑和采纳，比如事故的直接原因，高纯氧。

几人行 发表于 2021-12-12 09:58
××建设集团的人作业签的风险分析是谁做的，怎么做的？
委托方（从建设方到各级承（转）包商）的人是否 ...

作业分析不强不完善

几人行 发表于 2021-12-12 10:12
三问天铁公司？
1、新锐公司在本工程中到底是什么角色？苏华公司是谁？
在没有得到足够信息的前提下（ ...

也是因为这个特殊环境分享的这个案例==比如事故的直接原因，高纯氧。
这个环境可能施工单位真的不知道