问责就应该这样——美国一位护士发错药之后

美国一位护士发错药之后——问责就应该这样

版主有话说：

这个问责故事在美国可能很普通、很常见，但是读完后是否意识到一些什么？对我们的安全管理问责是否有可以借鉴之处？我们能这样做吗？欢迎大家讨论！

这位护士叫玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。

一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。 但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。

　　首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。

　　然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题?询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职!”

　　最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。

　　那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。

　　这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。 护士工作辛苦是众所周知的，在美国，护理业成为非常受人尊敬的职业，除了护士较高的薪水和待遇外，我相信还有很多其他原因。

故事值得我们思考。

这么说，也就是直接责任人不用担责，并且还有各种安慰、鼓励，间接责任人、次要责任人、各种没有责任的人都要受到问责是吗？两种外观相似的药品以及工作量大都能成为发错药不担责的理由，那还有什么不能成为免责的理由？

这就是差距啊，同样的事情，如果发生在咱们国家，当事人“玛丽”会是什么结局？
很值得我们深思啊！！！！！！！！！！！！！！！

谢谢分享

对待事物的出发点不一样，处理的过程和结果就不一样！

看到楼上各位的回复，感觉这个案例应该分两个不同的角度来分析：
1、先说国内，按惯例肯定要对当事人进行严厉处罚，并通报。但是大家肯定可以想到，这样的处理不能从根本上解决出现问题的根本原因，也不能保证同样的事故不会再次出现。试想这样的处理真的很好吗？我们是为了处理当事者而处理吗？国内为什么会反复出现同类事故的原因在什么地方呢？
2、再说国外，大家说国外没有处理当事人，而是将相关的单位、组织、情况进行了调查和处置，切实将涉及事故的原因进行了一一消除，相信再次发生此类问题的可能性很小。既然这样为什么大家还有看法哪？

米国为什么能够称霸？

这才是问责到位。

对待事物的出发点不一样，处理的过程和结果就不一样！

呵呵 ，首先我们要明确一点，向谁问责，有人敢这么做么？国内恐怕还没有这么好的制度氛围吧，所以我们立足自身，从自己做好本职工作起，先把事情做起来再说吧！

出了事故，往往会反映出一个事故防御体系出了偏差，所以进行系统的事故分析，追根溯源才能找到事故的根本原因，才能采取有针对性的预防性措施，避免类似的事故再次发生。这样的系统预防效果可能要比单一的仅处罚当事人的效果要好得多！

我怎么感觉都是工会在支持她~~~~~~