未经正规设计无证施工改造锅炉设施

1996年1月4日，河南省浚县某化肥厂发生高压管道爆裂高压气爆燃。事故造成3人死亡、3人烧伤，直接经济损失达7万元。

一、事故经过和危害

1996年1月4日，河南省浚县某化肥厂由于厂内供电不均衡，生产工作负荷不断变动。22时20分，合成塔温度为480℃，压力为31MPa左右，废气锅炉出口温度为215℃左右。22时30分，调度李某巡回到合成车间，同当班带班组长常某一起进行检查，当查看温度和压力不超标并进行记录后，该调度即离开车间走出车间门，这时听到“扑”一声响，瞬时，车间外合成塔废热锅炉等处一片烈火。该调度立即跑到调度室向值班调度报告，值班调度即下达停车拉闸指令，该调度又返回合成车间关闭主机阀、放氨阀、加氨阀，切断气路。此后，火势渐小。从发生高压气爆燃到火熄灭，有将近30分钟时间。事故后检查现场发现，高压管在废热锅炉出口法兰连接处和与弯管焊接处2处径向断开，其间约30cm长高压管纵向裂为3块，其中2块已呈拱形，并飞向10多米和20多米以外地方。与换热器连接的一段高压管从换热器进口处断开，并向西移位约3m，致使换热器高压合成气体也回流着火，烈火冲进1m之隔的车间电工维修房和钳工维修房，致使3名工人当场被烧死。烈火冲进合成车间，当班工人3人被烧伤。造成当时直接经济损失达7万元，间接经济损失达6.7万元。

二、事故原因分析

（一）事故发生的直接原因

1．依据爆炸后对废热锅炉出口高压管的材质化学分析和硬度检查结果，原使用的高压管为非标合金钢管。

2．经长期使用，废热锅炉出口高压管内壁遭受严重的氢腐蚀，脱碳严重，表面几乎没有硬度，其力学性能和冲击韧性**下降。

3．对爆断焊缝面形状进行检查，断口径向一半仍为原始剖口，焊条金属与钢管未完全熔融，焊接质量极差，焊后未经探伤检查。

4．系统高压安全阀长期使用，未经校验，已失效。对其中一个高压安全阀进行检验，结果表明，在20MPa开始有泄漏，当压力为60MPa时，弹簧卡死，动作失灵，流量增大，但仍不能全部打开，起不到超压保护作用。

5．该废热锅炉自1990年6月安装使用以来，除1993年根据原化工部对山东安丘化肥厂重大伤亡事故的通报要求，将进口管更换为抗氢合金钢管外，对废热锅炉出口换热器间高压管未按原化工部化劳安字（91）130号“在180℃以上而仍用碳钢管的，必须尽快换成抗氢合金钢管”的要求及时予以更换。

6．该合成塔废热锅炉改造项目为无证施工，施工安装后缺少必要的验收、审批程序，盲目投入使用。

（二）管理上存在的问题

1．该厂合成塔后废热锅炉及其他安装未通过有资质的设计单位设计。

2．高压管道走向和固定未考虑高压气流冲击及高压管振动对连接部位的应力影响。

3．对高压管道的使用、管理，无企业管理规范和安全检测验证制度。

4．厂内未配置对高压管道及高压安全阀检测的仪器、仪表，未按有关规定对高压管道及高压安全阀定期进行检验检查。

5．技术管理比较薄弱，厂内没有专职的技术管理机构。

6．消防灭火器材不足，爆燃后不能及时灭火抢救。

典型的违规操作，深刻的教训。

违规违章！酿成大祸